Mise en contexte

Lors de l'hospitalisation d'un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l'usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments. Elle est liée aux interventions prescrites dans l'Image patient du Plan de soins (iPlan). Certaines des observations que l’utilisateur doit documenter peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par l’intermédiaire des interventions contenues dans Image patient. Ceci facilite le travail de l'infirmière en lui évitant une double saisie des informations et diminue aussi les risques d'erreur et de préjudice à l'égard de l’usager.

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Remarque : La saisie de données dans la fiche clinique est accessible aux utilisateurs disposant des droits requis. Ces droits d’accès sont déterminés par l'établissement.

Il y a quatre cinq options qui permettent d’accéder à la fiche clinique.

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1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Formulaires. Effectuer la mise en contexte de l’usager.

   

    

2. Cliquer sur Fiches cliniques. 

   

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1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.

   

    

2. Cliquer sur l'onglet Formulaires. La liste des formulaires s’affiche.

   

    

3. Cliquer sur Fiches cliniques.

   

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1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.

2. Sous l’onglet Image patient, dans la boîte de données Formulaires, cliquer sur Fiche clinique en cours.

   

   Info : Seule la fiche clinique la plus récente s’affiche dans cette boîte de données. Le nom de la fiche clinique peut varier d’une unité de soins à l’autre.
   

Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.

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Option 4

Dans une liste d’usagers, cliquer, sur la ligne de l'usager désiré, dans la colonne d'accès Fiches cliniques, identifiée par l'icône Image Added.

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Option 5

1. Dans le Détail usager, sélectionner l’onglet Fiches cliniques pour accéder au tableau de bord de la fiche clinique.

2. Cliquer sur Épisode de soins courant.

   

3. Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.

   

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• l’identification de l’usager : Par défaut, l’entête de l'usager présente le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, l'âge, le site, le numéro de dossier et le statut de numérisation. Pour obtenir plus d’informations, l’utilisateur doit cliquer sur le chevron situé à droite.

  

   

• le tableau de bord de la fiche clinique qui permet de visualiser les signes vitaux, les perfusions et le bilan ingesta-excreta de l’usager mis en contexte et de voir rapidement les tendances de ces données.

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Quel que soit le choix de l’utilisateur, les fenêtres de saisie qui s’affichent présentent les deux mêmes onglets, Interventions du plan de soins et Autres interventions. Cependant, seul l’onglet Autres interventions a le même comportement. Car le premier onglet, lui, est spécifique à chacun des boutons et ses particularités seront expliquées dans les sections suivantes.

Info: Pour chacun des boutons, il est possible de distinguer rapidement des interventions qui ont le même libellé. Pour y parvenir, des paramètres en entrée peuvent être affichés à la suite du nom de l’intervention. Cet affichage est configuré par les pilotes de l'établissement.

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Après avoir cliqué sur Ajouter une fiche ou sur le statut de la fiche clinique déjà existante - Journée en cours ou Dernières 24 heures, l’utilisateur est dirigé vers le Tableau de bord de cette fiche. Pour documenter une observation dans une section de format « questions/réponses », cliquer sur Ajouter une observation dans la section Documentation des observations. Une fenêtre de saisie comprenant toutes les interventions à documenter apparaît. L'utilisateur peut cocher les interventions qu'il désire documenter; tous les paramètres en lien avec chacune des interventions sélectionnées s’affichent et il est alors possible de cocher le choix souhaité, de saisir ou de sélectionner les informations.
Info : Noter que les sections au format « questions/réponses » n’ont aucun lien avec le plan de soins contrairement aux sections liées aux interventions du plan de soins. C’est pourquoi l’onglet du même nom est absent.

 Remarque : Au moins un élément doit être renseigné pour valider l’enregistrement de l’observation.

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Seules les fiches cliniques dont le statut est En cours ou Dernières 24 heures peuvent être modifiées ou supprimées.
Pour procéder à une modification ou à la suppression d’une observation, l’utilisateur doit être le créateur de l’observation. Sinon, les icônes du crayon et de la corbeille ne s’affichent pas. L’affichage et la procédure sont les mêmes, qu’il s’agisse d’une section liée à des interventions du plan de soins ou d’une section au format questions/réponses. Pour les sections liées à des DCC, se référer à chacune des pages dédiées aux données cliniques centralisées.

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