Fiche clinique de soins infirmiers
- Equipe DCI Cristal-Net
Mise en contexte
Lors de l'hospitalisation d'un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l'usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments. Elle est liée aux interventions prescrites dans l'Image patient du Plan de soins (iPlan). Certaines des observations que l’utilisateur doit documenter peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par l’intermédiaire des interventions contenues dans Image patient. Ceci facilite le travail de l'infirmière en lui évitant une double saisie des informations et diminue aussi les risques d'erreur et de préjudice à l'égard de l’usager.
La fiche clinique peut être adaptée à la clientèle et aux secteurs d'activités de l'établissement. Il est donc possible d'avoir de nouvelles sections ou d'adapter les sections liées aux interventions infirmières et de type questions/réponses, selon la pratique du secteur de soins concerné.
Avertissement : Prendre note que dans cette page, tous les exemples proviennent du secteur des soins intensifs, puisque le projet pilote en cours se déroule dans une unité de soins critiques.
Accéder à la fiche clinique
Remarque : La saisie de données dans la fiche clinique est accessible aux utilisateurs disposant des droits requis. Ces droits d’accès sont déterminés par l'établissement.
Il y a cinq options qui permettent d’accéder à la fiche clinique.
Option 1
Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Formulaires. Effectuer la mise en contexte de l’usager.
Cliquer sur Fiches cliniques.
Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.
Option 2
Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.
Cliquer sur l'onglet Formulaires. La liste des formulaires s’affiche.
Cliquer sur Fiches cliniques.
Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.
Option 3
Remarque : Pour utiliser cet accès, il est nécessaire qu’une fiche clinique ait déjà été créée (existe déjà) pour l’usager mis en contexte.
Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.
Sous l’onglet Image patient, dans la boîte de données Formulaires, cliquer sur Fiche clinique en cours.
Info : Seule la fiche clinique la plus récente s’affiche dans cette boîte de données. Le nom de la fiche clinique peut varier d’une unité de soins à l’autre.
Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.
Option 4
Dans une liste d’usagers, cliquer, sur la ligne de l'usager désiré, dans la colonne d'accès Fiches cliniques, identifiée par l'icône 
Option 5
Dans le Détail usager, sélectionner l’onglet Fiches cliniques pour accéder au tableau de bord de la fiche clinique.
Cliquer sur Épisode de soins courant.
Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.
Fiche clinique
Le premier écran de consultation de la fiche clinique propose trois onglets : Tableau de bord, Épisode de soins courant et Épisodes antérieurs. Si une ou plusieurs fiches cliniques existent déjà pour l’usager mis en contexte, elles seront disponibles sur cet écran et répertoriées par statut.
Info : Ce mode de consultation de la fiche clinique est dynamique et propose des filtres et un tri qui demeurent actifs même lorsque la fiche clinique n’est disponible qu’en mode consultation (statut Publiée au DPE).
Tableau de bord
Pour en savoir davantage sur cet onglet, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1383694741.
Épisode de soins courant
Cet onglet permet d’ajouter une fiche clinique, de visualiser le statut de celles déjà existantes, de les consulter ou d’imprimer, pour chacune d’elles, un rapport.
Statuts
Pour toute fiche clinique, il existe quatre statuts possibles et chaque fiche clinique affiche la date à laquelle elle a été créée.
Statut | Description |
|---|---|
Représente la fiche clinique créée pour la journée courante. Cliquer sur le bouton permet de consulter et de modifier les observations saisies dans la fiche clinique. | |
| Représente la fiche clinique créée la veille de la date courante. Cliquer sur le bouton permet de consulter et de modifier les observations saisies dans la fiche clinique. |
Au-delà d’un délai de 48 h, la fiche clinique est publiée au Dossier patient électronique (DPE) de l’usager. Cliquer sur le bouton permet uniquement de consulter les observations saisies dans la fiche clinique. | |
Affiche le statut d'échec de la publication de la fiche clinique au DPE. En cliquant sur le bouton , le statut change pour En attente de publication au DPE et une entrée est ajoutée dans l’ordonnanceur (céduleur) pour publier immédiatement la fiche clinique. Remarque : Le bouton est visible quand les conditions suivantes sont respectées :
Info : Au-dessus du tableau, le bouton Publier les fiches en échec permet de republier l’ensemble des fiches avec le statut Échec de la publication au DPE. |
Impression
Il est possible de générer et d'imprimer un rapport pour toutes les fiches cliniques, quel que soit leur statut. Pour visualiser un rapport ou imprimer une fiche clinique, cliquer sur l'icône de l'imprimante sur la ligne de la fiche sélectionnée. Le rapport s'affiche.
Épisodes antérieurs
Cet onglet affiche la liste des fiches cliniques existantes, liées aux hospitalisations antérieures de l'usager.
Consulter une fiche clinique
À partir du premier écran de consultation, cliquer sur le statut de l’une des fiches cliniques existantes permet à l’utilisateur d’accéder à la fiche clinique, soit pour la consulter, soit, si cela est possible, pour y effectuer des modifications ou des suppressions.
La page qui s’affiche est divisée en trois parties :
l’identification de l’usager : Par défaut, l’entête de l'usager présente le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, l'âge, le site, le numéro de dossier et le statut de numérisation. Pour obtenir plus d’informations, l’utilisateur doit cliquer sur le chevron situé à droite.
le tableau de bord de la fiche clinique qui permet de visualiser les signes vitaux, les perfusions et le bilan ingesta-excreta de l’usager mis en contexte et de voir rapidement les tendances de ces données.
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un menu, qui donne accès aux différentes sections de la fiche clinique, composées de données cliniques centralisées (DCC), de sections liées à des interventions du plan de soins ainsi qu’à des sections de type questions et réponses.
Info : l’icône d’accueil, située à gauche de la section du tableau de bord, permet de revenir à la page d'accueil qui a mené à la fiche clinique (ex. Image patient, Formulaires, etc.)
C’est à partir de ce sommaire que l’utilisateur peut choisir de consulter les données ou les observations déjà saisies dans le cadre de l’hospitalisation de l’usager. Il existe trois types de sections, selon qu’il s’agit d’une intervention du plan de soins, d’une section au format questions/réponses, ou enfin d’une DCC.
Sections liées au plan de soins
La fiche clinique peut être liée à certaines interventions présentes dans le plan de soins informatisé. Certaines des observations qui sont à documenter par l’utilisateur peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par le biais des interventions de l'image patient. Ces interventions alimentent les observations de la fiche clinique et permettent à l’utilisateur de ne pas effectuer de double saisie.
Selon ce qui est mis à la disposition des utilisateurs par l'établissement, deux affichages sont possibles pour ajouter une nouvelle intervention :
Le module Requêtes :
L’outil Fenêtre de prescription :
Les sections liées au plan de soins se divisent en deux sections, Interventions du plan de soins et Documentation des observations.
Interventions du plan de soins
Les interventions saisies et planifiées dans le plan de soins de l’hospitalisation en cours peuvent être consultées dans cette section et permettent ainsi à l’utilisateur d’avoir une vue d’ensemble des interventions planifiées. Dans la fiche clinique, il est aussi possible d’ajouter, de modifier et de supprimer des interventions liées au plan de soins.
Le module Requêtes :
L’outil Fenêtre de prescription :
Description | Commentaire | |
|---|---|---|
| 1 | Statut de l'intervention dans le plan de soins | Permet de visualiser le statut Suspendu (triangle orange) de l’intervention. |
| 2 | Interventions du plan de soins | Permet de visualiser les différentes interventions du plan de soins liées à cette section. |
| 3 | Précisions liées à l'intervention | Affiche les éléments qui permettent d'apporter des précisions quant aux interventions du plan de soins. |
| 4 | Périodicité | Affiche la planification associée aux interventions du plan de soins. |
| 5 | Accéder aux requêtes ou Ajouter une intervention | Permet d’ouvrir soit l'écran du module Requêtes, soit la fenêtre Nouvelle prescription, selon ce que l'établissement a mis à la disposition de ses utilisateurs, dans le but d’ajouter une nouvelle intervention dans le plan de soins ou dans la fiche clinique. Remarque : Si l’intervention n’est pas pilotée pour la fiche clinique, celle-ci s’affiche uniquement au plan de soins. |
| 6 | Modifier | Permet de modifier la périodicité, les intervenants concernés et les paramètres en entrée d’une intervention. Info : Si le module Requêtes est utilisé, la modification se fait par le bouton Accéder aux requêtes. |
| 7 | Retirer | Permet de retirer une intervention. |
| 8 | Menu Plus | Permet d’afficher l’option de suppression d'une intervention. |
Quand aucune intervention n’a été saisie dans le plan de soins, une icône accompagnée d’un message s’affiche à l'écran.
Documentation des observations
Cette section est consacrée à la documentation des observations, des résultats d'évaluation, des actions, des traitements, des interventions, etc. que l’utilisateur a réalisés auprès de l'usager. Différentes options de tri et de filtres permettent d'améliorer la navigation et la recherche dans la documentation.
Selon que la fiche clinique peut encore être modifiée ou non, l'écran diffère. Lorsque seule la consultation est possible, certaines options d’action ne sont pas disponibles. Ces actions sont détaillées plus bas dans cette page.
Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis plus de 48 h | Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis moins de 48 h
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| Description | Commentaire |
|---|---|---|---|
Filtres
| 1 | Période | Permet de consulter les observations des fiches cliniques sur une période allant de la journée en cours aux dix derniers jours. Par défaut, la journée en cours est sélectionnée. |
2 | Intervention | Le menu déroulant permet de sélectionner l’une des interventions documentées saisies pour l’usager mis en contexte. | |
3 | Éléments | Le menu déroulant permet de préciser la demande et de n’afficher que l'élément sélectionné, en lien avec l’intervention choisie. | |
4 | Permet d’inverser l’ordre d’affichage des observations. Par défaut, la documentation la plus récente est celle affichée en premier. | ||
5 | Réinitialise les filtres. Toutes les observations saisies s’affichent à nouveau dans la section. | ||
| 6 |
| Permet de voir plus ou moins de résultats à l'écran ou d'améliorer la lisibilité en ajustant la hauteur des lignes. Il existe trois hauteurs de lignes possibles : : Hauteur maximale, qui permet d’espacer au maximum les lignes et, par conséquent, d’en voir moins. : Hauteur normale, qui est la hauteur par défaut. : Hauteur minimale, qui rapproche davantage les lignes et permet, par conséquent, d’en voir plus. |
| 7 | Observations | Présente une vue résumée des informations saisies.
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| 8 | Chevron | Permet d’afficher une vue structurée des observations saisies. Il est aussi possible de visualiser le nom de l’utilisateur qui a créé l’observation, suivi de son code réseau. |
Section au format « questions/réponses »
Les sections au format « questions/réponses » se présentent différemment de celles liées aux interventions du plan de soins. En effet, pour le format « questions/réponses », seule la section Documentation des observations s’affiche car il n’y a pas de lien avec le plan de soins pour ce type de section. Le fonctionnement de cette section est le même que celui présenté dans Section liée au plan de soins.
Section liée à des DCC
Certaines DCC sont répertoriées dans la Fiche clinique où elles peuvent donc être complétées puis consultées. L’affichage de ces données cliniques centralisées en mode consultation diffère selon chaque DCC.
Liste des DCC accessibles à la consultation dans la Fiche clinique :
https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1332548685
DCC – Évaluation de la douleur – CPOT
Tout type de clientèle
Clientèle avec une intubation endotrachéale
Clientèle ne pouvant s'exprimer
Tout type de clientèle
Clientèle de soins critiques
Ajouter une fiche clinique
Pour documenter des observations, une fiche clinique doit être créée grâce au bouton Ajouter une fiche.
Si plus d’un type de fiche clinique est disponible pour la même unité de soins, l’utilisateur doit sélectionner le type de fiche désiré.
Remarque : Une seule fiche clinique peut être créée par jour. Le bouton n’apparaît plus lorsqu’une fiche clinique est déjà en cours.
Ensuite, les écrans pour la documentation de la fiche clinique créée diffèrent selon qu’il s’agit d’une intervention du plan de soins, de type questions/réponses, ou enfin d’une DCC.
Documentation d’une observation dans une section liée à des interventions du plan de soins
Après avoir cliqué sur Ajouter une fiche ou sur le statut de la fiche clinique déjà existante - Journée en cours ou Dernières 24 heures, l’utilisateur est dirigé vers le Tableau de bord de cette fiche. Il choisit alors la section de la fiche clinique qu’il a besoin de documenter.
Dès qu’une intervention a été saisie dans le plan de soins de l’usager, l’utilisateur peut, dans la section Documentation des observations, cliquer, selon son besoin, sur l’un des deux boutons : Ajouter une observation ou Suivi des interventions du plan de soins.
Remarque : Si aucune intervention n’a été saisie dans le plan de soins, seul le bouton Ajouter une observation est disponible. De plus, quand la fenêtre de saisie s’affiche, l’onglet Interventions du plan de soins ne permet aucune saisie.
Lorsque l'utilisateur veut documenter une observation, deux options s'offrent à lui : le suivi des interventions du plan de soins ou l'ajout d'observations. Ces deux options ont une même finalité, c’est-à-dire de documenter l'élément désiré, mais chacune d’elles a un fonctionnement différent et ses spécificités. Selon le moment auquel l’utilisateur va documenter son observation et l'intervention qu’il souhaite documenter, le choix de l'une ou l'autre des options sera plus avantageux.
Noter cependant que dans les deux cas, l’utilisateur voit s’afficher une fenêtre de saisie comportant deux onglets : Interventions du plan de soins, spécifique selon que l’utilisateur a choisi d’ajouter une observation ou d’effectuer un suivi des interventions du plan de soins et Autres interventions, onglet commun aux deux boutons et détaillé ci-après.
Boutons « Ajouter une observation » et « Suivi des interventions du plan de soins » - éléments communs
Quel que soit le choix de l’utilisateur, les fenêtres de saisie qui s’affichent présentent les deux mêmes onglets, Interventions du plan de soins et Autres interventions. Cependant, seul l’onglet Autres interventions a le même comportement. Car le premier onglet, lui, est spécifique à chacun des boutons et ses particularités seront expliquées dans les sections suivantes.
Info : Pour chacun des boutons, il est possible de distinguer rapidement des interventions qui ont le même libellé. Pour y parvenir, des paramètres en entrée peuvent être affichés à la suite du nom de l’intervention. Cet affichage est configuré par les pilotes de l'établissement.
Info : Le bouton Modifier au plan de soins permet d’appliquer les changements faits au plan de soins sans devoir les faire dans le plan de soins directement. Une icône s’affichera dans la section Documentation des observations.
« Autres interventions »
En utilisant l'onglet Autres interventions, l’utilisateur sera en mesure de trouver toutes les interventions à documenter sans devoir les ajouter au plan de soins.
L’utilisateur peut choisir d’utiliser cet onglet pour documenter :
une intervention qui ne nécessite pas de planification de soins, mais qu’il est pertinent de documenter;
une observation ou même une intervention réalisée sans qu’elle ait été préalablement ajoutée au plan de soins.
Lorsque l’utilisateur sélectionne l’intervention dans la liste déroulante, celle-ci s’ajoute dans la fenêtre. L’utilisateur peut alors consigner les éléments désirés et enfin, cliquer sur Enregistrer pour valider l’information.
Heure
Par défaut, l’heure affichée est celle à laquelle l’observation est documentée. L’utilisateur peut, en cliquant sur l’icône de l’horloge, la modifier pour entrer l’heure précise à laquelle l’intervention a été effectuée.
Boutons « Enregistrer » et « Annuler »
Quelle que soit la fiche présente à l'écran, une fois qu’elle a été documentée, l’utilisateur peut cliquer sur Enregistrer pour valider les informations saisies ou sur Annuler pour ne pas les enregistrer et revenir à l'écran précédent. Dans ce dernier cas, un message d’avertissement s’affiche pour confirmer ou non l’annulation. De même, si l’utilisateur clique sur la croix située en haut à droite de la fiche après avoir saisi ou renseigné de nouvelles informations, ce même message s’affiche.
Bouton « Ajouter une observation » - spécificité
Cliquer sur ce bouton permet de voir s’afficher une fenêtre de saisie où par défaut, l’onglet Interventions du plan de soins est ouvert, avec la liste de toutes les interventions à documenter.
L'utilisateur peut cocher les interventions qu'il désire documenter; tous les paramètres en lien avec chacune des interventions sélectionnées s’affichent et il est alors possible de saisir les informations.
La fiche est dotée d’une aide à la saisie qui facilite le travail de l’utilisateur. En effet, des interventions et des éléments liés au plan de soins sont préalablement configurés par son milieu. L’utilisateur a la responsabilité de bonifier la documentation selon l'observation faite. Il peut, par exemple, cliquer sur le bouton Ajouter une observation tout au long de son quart de travail, quand il n'a qu'une ou quelques observations à documenter.
Info : Si aucune intervention n’a été saisie dans le plan de soins, l'onglet Interventions du plan de soins sera vide.
Bouton « Suivi des interventions du plan de soins » - spécificité
Cliquer sur ce bouton permet de voir s’afficher une fenêtre de saisie où une liste des interventions planifiées alimentées par le plan de soins apparaît dans l’onglet Interventions du plan de soins, ouvert par défaut. L'utilisateur peut cocher celles qu'il désire documenter. Tous les paramètres en lien avec chacune des interventions sélectionnées s’affichent et il est alors possible de saisir les informations.
La fiche est dotée d'une aide à la saisie qui facilite le travail de l’utilisateur. En effet, toutes les interventions et tous les éléments liés au plan de soins sont préremplis en tenant compte des informations saisies dans le plan de soins. Cela permet un gain de temps et l’utilisateur doit simplement s’assurer de la pertinence de ces informations au moment où il saisit son observation. Il peut, si certaines données doivent être changées, saisir lui-même les modifications, en plus de son observation.
L’utilisateur peut, par exemple, cliquer sur Suivi des interventions du plan de soins au début de son quart de travail, quand plusieurs observations sont à documenter.
Tableau présentant les différences entre les boutons Ajouter une observation et Suivi des interventions du plan de soins
| Suivi des interventions du plan de soins | Ajouter une observation |
|---|---|---|
Caractéristique | Tous les éléments saisis dans le plan de soins pour les interventions ciblées alimentent la documentation (champs préremplis). | Les éléments ciblés par le milieu, et par le fait même établis selon leur configuration, alimentent la documentation. |
Utilisation | Cette option de documentation peut par exemple être utilisée au début du quart de travail, quand plusieurs observations sont à documenter. | Cette option de documentation peut par exemple être utilisée tout au long du quart de travail, quand l’utilisateur n'a que peu d'observations à documenter. |
Documentation d’une observation dans une section au format « questions/réponses »
Après avoir cliqué sur Ajouter une fiche ou sur le statut de la fiche clinique déjà existante - Journée en cours ou Dernières 24 heures, l’utilisateur est dirigé vers le Tableau de bord de cette fiche. Pour documenter une observation dans une section de format « questions/réponses », cliquer sur Ajouter une observation dans la section Documentation des observations. Une fenêtre de saisie comprenant toutes les interventions à documenter apparaît. L'utilisateur peut cocher les interventions qu'il désire documenter; tous les paramètres en lien avec chacune des interventions sélectionnées s’affichent et il est alors possible de cocher le choix souhaité, de saisir ou de sélectionner les informations.
Info : Noter que les sections au format « questions/réponses » n’ont aucun lien avec le plan de soins contrairement aux sections liées aux interventions du plan de soins. C’est pourquoi l’onglet du même nom est absent.
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Remarque : Au moins un élément doit être renseigné pour valider l’enregistrement de l’observation.
Une fois que l’observation a été documentée, l’utilisateur peut cliquer sur Enregistrer pour valider les informations saisies ou sur Annuler pour ne pas les enregistrer et revenir à l'écran précédent. Dans ce dernier cas, un message d’avertissement s’affiche pour confirmer ou non l’annulation. De même, si l’utilisateur clique sur la croix située en haut à droite de la fiche après avoir saisi ou renseigné de nouvelles informations, ce même message s’affiche.
Documentation d’une observation dans une section liée à une donnée clinique centralisée
La documentation de chacune des DCC est expliquée dans les pages suivantes :
Modifier ou supprimer une observation
Seules les fiches cliniques dont le statut est En cours ou Dernières 24 heures peuvent être modifiées ou supprimées.
Pour procéder à une modification ou à la suppression d’une observation, l’utilisateur doit être le créateur de l’observation. Sinon, les icônes du crayon et de la corbeille ne s’affichent pas. L’affichage et la procédure sont les mêmes, qu’il s’agisse d’une section liée à des interventions du plan de soins ou d’une section au format questions/réponses. Pour les sections liées à des DCC, se référer à chacune des pages dédiées aux données cliniques centralisées.
Description | Commentaire |
|---|---|
| Permet d'apporter des modifications aux observations saisies. La fenêtre de saisie s’affiche et l’utilisateur peut effectuer les modifications avant de les enregistrer. |
| Permet de supprimer une observation. La suppression d'une observation doit être justifiée. Une fenêtre d’avertissement s’affiche quand l'utilisateur souhaite supprimer une observation et il doit sélectionner la raison de la suppression. |