Sur cette page 1 Mise en contexte 2 Accéder à la fiche clinique 2.1 Option 1 2.2 Option 2 2.3 Option 3 2.4 Option 4 2.5 Option 5 3 Fiche clinique 3.1 Tableau de bord 3.2 Épisode de soins courant 3.2.1 Statuts 3.2.2 Impression 3.3 Épisodes antérieurs 4 Consulter une fiche clinique 4.1 Sections liées au plan de soins 4.1.1 Interventions du plan de soins 4.1.2 Documentation des observations 4.2 Section au format « questions/réponses » 4.3 Section liée à des DCC 5 Ajouter une fiche clinique 5.1 Documentation d’une observation dans une section liée à des interventions du plan de soins 5.1.1 Boutons « Ajouter une observation » et « Suivi des interventions du plan de soins » - éléments communs 5.1.1.1 « Autres interventions » 5.1.1.2 Heure 5.1.1.3 Boutons « Enregistrer » et « Annuler » 5.1.2 Bouton « Ajouter une observation » - spécificité 5.1.3 Bouton « Suivi des interventions du plan de soins » - spécificité 5.2 Documentation d’une observation dans une section au format « questions/réponses » 5.3 Documentation d’une observation dans une section liée à une donnée clinique centralisée 6 Modifier ou supprimer une observation Pages reliées Les listes de mise en contexte Tableau de bord de la fiche clinique Catalogue – Paramètres en entrée (soins infirmiers)

Tutoriels Présentation générale Open Actions possibles Open Consulter la page des capsules et tutoriels

Mise en contexte

Lors de l'hospitalisation d'un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l'usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments. Elle est liée aux interventions prescrites dans l'Image patient du Plan de soins (iPlan). Certaines des observations que l’utilisateur doit documenter peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par l’intermédiaire des interventions contenues dans Image patient. Ceci facilite le travail de l'infirmière en lui évitant une double saisie des informations et diminue aussi les risques d'erreur et de préjudice à l'égard de l’usager.

La fiche clinique peut être adaptée à la clientèle et aux secteurs d'activités de l'établissement. Il est donc possible d'avoir de nouvelles sections ou d'adapter les sections liées aux interventions infirmières et de type questions/réponses, selon la pratique du secteur de soins concerné.

Avertissement : Prendre note que dans cette page, tous les exemples proviennent du secteur des soins intensifs, puisque le projet pilote en cours se déroule dans une unité de soins critiques.

Accéder à la fiche clinique

Remarque : La saisie de données dans la fiche clinique est accessible aux utilisateurs disposant des droits requis. Ces droits d’accès sont déterminés par l'établissement.

Il y a cinq options qui permettent d’accéder à la fiche clinique.

Option 1

1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Formulaires. Effectuer la mise en contexte de l’usager.

    

2. Cliquer sur Fiches cliniques. 

    

Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.

Option 2

1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.

    

2. Cliquer sur l'onglet Formulaires. La liste des formulaires s’affiche.

    

3. Cliquer sur Fiches cliniques.

Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.

Option 3

Remarque : Pour utiliser cet accès, il est nécessaire qu’une fiche clinique ait déjà été créée (existe déjà) pour l’usager mis en contexte.

1. Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.

2. Sous l’onglet Image patient, dans la boîte de données Formulaires, cliquer sur Fiche clinique en cours.

   Info : Seule la fiche clinique la plus récente s’affiche dans cette boîte de données. Le nom de la fiche clinique peut varier d’une unité de soins à l’autre.
   
   

Astuce : Il est possible d’accéder à la fiche clinique d’un autre usager à tout moment en utilisant la barre de mise en contexte, puisque celle-ci reste toujours disponible.

Option 4

Dans une liste d’usagers, cliquer, sur la ligne de l'usager désiré, dans la colonne d'accès Fiches cliniques, identifiée par l'icône .

Option 5

1. Dans le Détail usager, sélectionner l’onglet Fiches cliniques pour accéder au tableau de bord de la fiche clinique.

2. Cliquer sur Épisode de soins courant.

3. Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.

Fiche clinique

Le premier écran de consultation de la fiche clinique propose trois onglets : Tableau de bord, Épisode de soins courant et Épisodes antérieurs. Si une ou plusieurs fiches cliniques existent déjà pour l’usager mis en contexte, elles seront disponibles sur cet écran et répertoriées par statut.
Info : Ce mode de consultation de la fiche clinique est dynamique et propose des filtres et un tri qui demeurent actifs même lorsque la fiche clinique n’est disponible qu’en mode consultation (statut Publiée au DPE).

Tableau de bord

Pour en savoir davantage sur cet onglet, voir la page Tableau de bord de la fiche clinique.

Épisode de soins courant

Cet onglet permet d’ajouter une fiche clinique, de visualiser le statut de celles déjà existantes, de les consulter ou d’imprimer, pour chacune d’elles, un rapport.

Statuts

Pour toute fiche clinique, il existe quatre statuts possibles et chaque fiche clinique affiche la date à laquelle elle a été créée.

Impression

Il est possible de générer et d'imprimer un rapport pour toutes les fiches cliniques, quel que soit leur statut. Pour visualiser un rapport ou imprimer une fiche clinique, cliquer sur l'icône de l'imprimante sur la ligne de la fiche sélectionnée. Le rapport s'affiche. 

Épisodes antérieurs

Cet onglet affiche la liste des fiches cliniques existantes, liées aux hospitalisations antérieures de l'usager. 

Consulter une fiche clinique

À partir du premier écran de consultation, cliquer sur le statut de l’une des fiches cliniques existantes permet à l’utilisateur d’accéder à la fiche clinique, soit pour la consulter, soit, si cela est possible, pour y effectuer des modifications ou des suppressions.

La page qui s’affiche est divisée en trois parties :

• l’identification de l’usager : Par défaut, l’entête de l'usager présente le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, l'âge, le site, le numéro de dossier et le statut de numérisation. Pour obtenir plus d’informations, l’utilisateur doit cliquer sur le chevron situé à droite.

   

• le tableau de bord de la fiche clinique qui permet de visualiser les signes vitaux, les perfusions et le bilan ingesta-excreta de l’usager mis en contexte et de voir rapidement les tendances de ces données.

• un menu, qui donne accès aux différentes sections de la fiche clinique, composées de données cliniques centralisées (DCC), de sections liées à des interventions du plan de soins ainsi qu’à des sections de type questions et réponses.

Info : l’icône d’accueil, située à gauche de la section du tableau de bord, permet de revenir à la page d'accueil qui a mené à la fiche clinique (ex. Image patient, Formulaires, etc.)

C’est à partir de ce sommaire que l’utilisateur peut choisir de consulter les données ou les observations déjà saisies dans le cadre de l’hospitalisation de l’usager. Il existe trois types de sections, selon qu’il s’agit d’une intervention du plan de soins, d’une section au format questions/réponses, ou enfin d’une DCC.

Sections liées au plan de soins

La fiche clinique peut être liée à certaines interventions présentes dans le plan de soins informatisé. Certaines des observations qui sont à documenter par l’utilisateur peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par le biais des interventions de l'image patient. Ces interventions alimentent les observations de la fiche clinique et permettent à l’utilisateur de ne pas effectuer de double saisie.

Selon ce qui est mis à la disposition des utilisateurs par l'établissement, deux affichages sont possibles pour ajouter une nouvelle intervention :

Les sections liées au plan de soins se divisent en deux sections, Interventions du plan de soins et Documentation des observations.

Interventions du plan de soins

Les interventions saisies et planifiées dans le plan de soins de l’hospitalisation en cours peuvent être consultées dans cette section et permettent ainsi à l’utilisateur d’avoir une vue d’ensemble des interventions planifiées. Dans la fiche clinique, il est aussi possible d’ajouter, de modifier et de supprimer des interventions liées au plan de soins.