Mise en contexte

Lors de l’hospitalisation d’un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l’usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments.

La fiche clinique est conçue pour être adaptée aux besoins des établissements. Il est donc possible de modifier, avec les fenêtres de pilotage, les différentes sections ainsi que leur contenu (ex. interventions, paramètres). Il est aussi possible de contrôler certaines particularités d’affichage du contenu.

Info : Pour savoir comment utiliser la fiche clinique, consulter la page Fiche clinique de soins infirmiers | Accéder à la fiche clinique.

Accès au pilotage de la fiche clinique

Pour accéder aux fonctions de pilotage de la fiche clinique, il faut se rendre dans le menu principal de Cristal-Net, puis cliquer sur iPlan > Configuration > Pilotage des formulaires. À partir de cet endroit, il est possible de personnaliser les sections qui seront affichées dans la fiche clinique ainsi que leur contenu respectif.

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Gestion des fiches cliniques

Il est possible de créer plusieurs types de fiches cliniques qui seront uniques et auront leurs propres particularités. Celles-ci pourront être liées à un ou à plusieurs sites, ou à une ou à plusieurs unités médicales de l'établissement.

Actions possibles pour les fiches cliniques

Il est possible d’ajouter, de modifier et de supprimer des fiches cliniques.

Open

Ajouter une fiche clinique

1. Cliquer sur Ajouter une fiche. La fenêtre Ajout d'une fiche clinique s’affiche.

2. Choisir si la fiche doit être créée à partir d'une fiche vierge ou à partir d'une fiche existante. La création à partir d’une fiche existante permet de sélectionner la fiche clinique désirée et de la copier afin de la modifier selon les besoins de la nouvelle fiche.

3. Saisir le titre dans le champ Titre de la fiche.
   Remarque : Le nom de code, ne peut pas être modifié après la création de la fiche. Il est donc primordial d'avoir indiqué le bon titre pour la fiche, puisque le nom de code se crée à partir du titre. Le nom de code est utilisé uniquement par les pilotes système.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Sélectionner des catalogues

Cette fonction a pour but de faciliter la recherche des interventions et des paramètres en entrée qui seront ajoutés lors du pilotage des sections. Elle limitera la quantité d'éléments qui seront présentés.
Info : Si aucun catalogue n’est sélectionné, la recherche sera effectuée dans l’ensemble des catalogues disponibles.

1. Sélectionner la fiche clinique dans la liste déroulante.

2. Cliquer sur Sélectionner des catalogues.

3. Sélectionner le ou les catalogues qui seront utilisés lors des recherches d’interventions ou de paramètres en entrée dans le pilotage des sections de cette fiche clinique.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Lier un site ou une unité médicale

Cette fonction permet de lier une fiche clinique à un ou à plusieurs sites, ou à une ou à plusieurs unités médicales (UM). Ainsi, il est possible pour un établissement de créer plusieurs fiches cliniques spécialisées pour différentes unités de soins. De plus, un même site ou une même UM peut avoir plusieurs fiches cliniques qui y sont liées.

1. Sélectionner la fiche clinique dans la liste déroulante.

2. Cliquer sur Lier un site ou une UM.

3. Sélectionner les sites ou les UM qui auront la possibilité de créer une fiche clinique de ce type.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Gestion des sections

Les interventions à documenter sont regroupées par section et sous-section dans le but de les retrouver facilement. Voici tout d’abord comment piloter les sections.

Types de mécaniques de sections

Dans le but de répondre aux besoins des établissements, il est possible d’utiliser trois types de sections différentes.

Questions/réponses

Ce type de section est principalement utilisé pour documenter l’évaluation réalisée à l’aide de différentes nomenclatures. Il est possible de créer des observations contenant un ou plusieurs paramètres en lien avec des interventions ou des évaluations.
Info : Les observations inscrites dans ce type de section n’ont pas de lien avec l’image patient.

Interventions liées au plan de soins (iPlan)

Ce type de section permet de lier certaines interventions présentes dans le plan de soins aux observations qui seront faites dans la fiche clinique. Certaines des observations qui sont à documenter par l’utilisateur peuvent être alimentées par les données saisies et prescrites par des interventions du plan de soins. Ces interventions alimentent les observations de la fiche clinique et permettent à l’utilisateur de ne pas effectuer de double saisie. Il est aussi possible de créer des observations indépendantes du plan de soins avec un ou plusieurs paramètres en lien avec des interventions ou des évaluations.

Remarque : La liaison avec le plan de soins est unidirectionnelle, c’est-à-dire que les modifications faites au plan de soins seront transposées dans la fiche clinique, mais celles faites pour la même intervention dans la fiche clinique ne s’afficheront pas dans le plan de soins.

Données cliniques centralisées (DCC)

Ce type de section présente des données utilisables et partageables par tous les professionnels utilisant Cristal-Net; elles sont d’ailleurs disponibles à partir de plusieurs endroits du DCI.
Info : Dans ce type de section, il est seulement possible de modifier le nom de la section.

Les DCC pouvant être utilisées sont :

• Signes vitaux

• État de conscience et signes neurologiques

• Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)

• Échelle de dépistage du délirium (ICDSC)

• Signes neurovasculaires

• Évaluation de la douleur

• Bilan ingesta-excreta

• Poids-Taille

Actions pour les sections

Il est possible d’ajouter et de supprimer le nombre de sections nécessaires.

Ajout d’une section

1. Cliquer sur Ajouter une section. La fenêtre Création d’une section s’affiche.

2. Sélectionner un type de section :

   1. Questions/réponses

   2. Interventions liées au plan de soins

   3. Données cliniques centralisées (DCC)

3. Inscrire un titre dans le champ Titre de la section qui s’affiche dans le menu de la fiche clinique.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une section

Étapes pour supprimer ou désactiver une section

1. Sélectionner la section à supprimer.

2. Cliquer sur Supprimer la section.

   1. S’il n’existe aucune observation dans la section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si des observations ont été créées dans la section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une section

1. Repérer la section à réactiver dans le menu de pilotage.

2. Cliquer sur Activer la section dans le coin supérieur droit.

Gestion des sous-sections

À l’intérieur des sections, il est possible de créer des sous-sections apparaissant sous forme d’onglets dans la fiche clinique. La première sous-section est obligatoire pour que les interventions d’une section puissent s’afficher. Il est possible de créer un nombre illimité de sous-sections. Leur type de mécanique est déterminé par les paramètres de la section.

Remarques :

• Si la section contient un seul onglet et que celui-ci a le même nom que le titre de la section, le titre de l’onglet ne s’affichera pas.

• Il n’est pas possible de créer des sous-sections pour une section de type DCC.

Actions pour les sous-sections (onglets)

Voici les actions disponibles pour gérer les sous-sections.

Fenêtre Modification des onglets

Ajout d’une sous-section

1. Sélectionner la section à laquelle une sous-section doit être ajoutée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur .

4. Inscrire le titre de l’onglet.

5. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une sous-section

Étapes pour supprimer ou désactiver une sous-section

1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être supprimée ou désactivée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur :

   1. S’il n’existe aucune observation dans la sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si des observations ont été faites dans la sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de l’onglet deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une sous-section

1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être réactivée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Gestion des interventions et des observations

Dans une sous-section, il est possible d’avoir le nombre désiré d’interventions liées aux sous-sections. Il est possible de lier des interventions ou des observations au plan de soins.

Remarques :

• Il est seulement possible d’ajouter ou de modifier des interventions ou des observations dans les sections de type Questions/réponses ou Interventions liées au plan de soins (iPlan).

• Il n’est pas possible de lier des interventions au plan de soins dans une section de type Questions/réponses.

Actions pour les interventions

Ajout d’une intervention ou d’une observation

Lors de l’ajout d’une intervention ou d’une observation, deux choix sont offerts : en ajouter une à partir d’un catalogue ou en ajouter une toute nouvelle.

Ajout d’une intervention ou d’une observation à partir d’un catalogue

Particularités :

• Devra être présente dans le catalogue de l’établissement.

• Pourra récupérer les informations inscrites dans les paramètres en entrée du plan de soins.

• Pourra utiliser les paramètres en entrée de cette intervention ou de cette observation dans la fiche clinique.

Étapes :

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

4. Dans le champ de recherche, inscrire les premières lettres de l’intervention ou de l’observation désirée; la recherche débutera automatiquement. L’ensemble des interventions et des observations et leurs paramètres en entrée s’affichera dans le champ sous la recherche.

5. Sélectionner l’intervention ou l’observation désirée.

6. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’une nouvelle intervention ou observation

Particularités :

• Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

• Ne pourra pas récupérer d’informations inscrites au plan de soins.

• Ne pourra pas utiliser les paramètres en entrée d’une intervention ou d’une observation au plan de soins qui aurait le même nom.

Étapes :

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

3. Sélectionner le bouton radio Nouvelle intervention ou observation.

4. Inscrire le titre de l’intervention ou de l’observation.

5. Cliquer sur Enregistrer.

Modification d’une intervention ou d’une observation

Il est possible de modifier les interventions et les observations après leur ajout.

1. Cliquer sur l’icône du crayon à droite de l'intervention ou de l’observation.

2. Seul le champ Saisie non planifiée peut être modifié. Ce champ a pour effet d’afficher l’intervention ou l’observation dans l’onglet Autres interventions du formulaire d'ajout ou de modification de la fiche clinique.
   Info : Le champ Titre de l’intervention ou de l’observation est uniquement modifiable pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

3. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une intervention ou d’une observation

Étapes pour supprimer ou désactiver une intervention ou une observation

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être supprimée ou désactivée.

2. La repérer dans la liste.

3. Cliquer sur :

   1. Si l’intervention n’a pas été utilisée dans une sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si l’intervention a été utilisée dans une sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à droite.
      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.
      
      

Étapes pour réactiver une intervention ou une observation

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être réactivée.

2. La repérer dans la liste.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage de l’intervention ainsi que les paramètres en entrée qui y sont associés.

Gestion des paramètres en entrée

Pour chacune des interventions ajoutées dans les sous-sections, il est possible d’ajouter des paramètres en entrée. Il en existe deux types : les paramètres en entrée liés à une intervention et les nouveaux paramètres en entrée.

Types de paramètres en entrée

Paramètres en entrée liés à une intervention

Ils sont liés à une intervention dans un catalogue et peuvent être utilisés dans la fiche clinique lorsque cette intervention est sélectionnée. Il n’est pas possible d’utiliser ce type de paramètre avec une nouvelle intervention ou une intervention non liée à celui-ci dans les catalogues.

Plusieurs types de données peuvent être utilisés pour ces paramètres en entrée :

• Champ texte

• Champs texte et multiligne

• Champ numérique

• Liste déroulante

• Sélecteur temporel

Nouveaux paramètres en entrée

Ils ne sont pas liés au catalogue et au plan de soins, mais peuvent être ajoutés pour la fiche clinique à une nouvelle intervention ou à une intervention liée au plan de soins.

Plusieurs types de données peuvent être utilisés pour ces paramètres en entrée :

• Champ texte

• Champs texte et multiligne

• Champ numérique

• Liste déroulante

• Sélecteur temporel

• Case à cocher

Il existe aussi, pour les listes déroulantes et les cases à cocher seulement, un concept de niveaux où un paramètre parent peut avoir un ou plusieurs paramètres enfants.

Types de données utilisées par les paramètres en entrée

Champs texte et multiligne

Paramètre en entrée alphanumérique pouvant avoir une ou plusieurs lignes dans la fiche clinique.

Exemple :

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Champ numérique

Paramètre en entrée ayant une valeur numérique (ex. le débit d’une perfusion).

Exemple :

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Liste déroulante

Paramètre en entrée composé de plusieurs choix de réponses affichés sous forme de liste déroulante.

Exemple :

Remarques :

• Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

• Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

Sélecteur de dates

Paramètre en entrée affichant un bouton où l’on peut sélectionner une date ou l’heure et les minutes.

Exemple :

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Case à cocher

Paramètre en entrée ayant une case pouvant être cochée ou décochée.

Exemple :

Remarque : Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

Actions pour les paramètres en entrée

Ajout d’un paramètre en entrée

Lors de l’ajout d’un paramètre en entrée, deux choix sont offerts : en ajouter un nouveau ou en ajouter un à partir d’un catalogue.

Ajout d’un nouveau paramètre en entrée

Particularités :

• Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

• Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins ne pourra être ajouté.

• Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique ne pourra être ajouté.

Étapes :

1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

3. Sélectionner le bouton radio Nouveau paramètre.

4. Choisir le type de paramètres en entrée dans la liste déroulante.

5. Cliquer sur Enregistrer.

6. Une nouvelle fenêtre s’affiche. Remplir les informations reliées au type de paramètre sélectionné.
   Exemple :

7. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’un paramètre en entrée à partir d’un catalogue

Particularités :

• Devra être présent dans le catalogue de l’établissement.

• Un paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins pourra être ajouté.

• Un paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique pourra être ajouté.

Étapes :

1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

4. À partir du menu déroulant, choisir un paramètre en entrée provenant du catalogue lié à l’intervention.
   Remarque : Seuls les paramètres en entrée liés à l’intervention qui ne sont pas déjà présents peuvent être ajoutés.
   Exemple :
   
   

5. Cliquer sur Enregistrer.

Modification d’un paramètre en entrée

Il est possible de modifier les paramètres en entrée après leur création. La fenêtre de modification variera selon le type de paramètre choisi.

1. Cliquer sur l’icône du crayon à droite d’un paramètre en entrée.

2. Dans la fenêtre qui s’affiche, modifier les éléments désirés. Voici quelques éléments qui sont modifiables :

   1. Libellé : Permet de modifier le libellé du paramètre en entrée.
      Info : Seulement pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

   2. Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles) : Permet à la fiche clinique de récupérer les informations saisies dans le plan de soins en lien avec ce paramètre en entrée.
      Info : Seulement pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

   3. Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation : Permet d’afficher la valeur saisie par l’utilisateur dans la fiche clinique et de l’inscrire dans le formulaire.
      Info : N’est pas disponible pour tous les paramètres en entrée.

   4. Afficher le libellé dans la grille des observations : Permet d’afficher le libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.
      Info : N’est pas disponible pour tous les paramètres en entrée.

3. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’un paramètre en entrée

Étapes pour supprimer ou désactiver un paramètre en entrée

1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être supprimé ou désactivé.

2. Le repérer dans la liste.

3. Cliquer sur :

   1. Si le paramètre en entrée n’a pas été utilisé dans une sous-section pour aucune fiche clinique, il sera supprimé de façon définitive.

   2. Si le paramètre en entrée a été utilisé dans une sous-section pour une fiche clinique, il sera désactivé.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre du paramètre en entrée deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.
      Remarque : Lorsqu’un paramètre en entrée est désactivé, il est impossible de le modifier.
      
      

Étapes pour réactiver un paramètre en entrée

1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être réactivé.

2. Le repérer dans la liste.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage d’un paramètre en entrée ainsi que les paramètres en entrée enfants qui y sont associés.

Pilotage des paramètres des rapports

Cette section explique comment piloter les paramètres d'un rapport (disponible dans le Dossier patient électronique), c'est-à-dire les éléments qui figurent sur certains rapports générés par Cristal-Net : le code DT, le DIC, le logo et le nom du rapport.

1. Dans le menu principal de Cristal-Net, cliquer sur ADMIN. CRISTALNET > Rapports / Paramètres > Gestion des paramètres des rapports.

2. Dans la fenêtre qui s’affiche, sélectionner IPLAN dans la liste déroulante Gestion des paramètres de rapport, puis sélectionner la fiche clinique à paramétrer dans la liste déroulante Rapport.
   Info : Le nom de la fiche clinique correspond à celui inscrit lors de la création ou de la modification de celle-ci.

3. Dans la colonne Valeur, cliquer sur la valeur qui doit être modifiée. Elle est alors surlignée en jaune et se retrouve dans le champ texte en bas à droite.

4. Dans ce champ texte, modifier la valeur.

5. Cliquer sur Modifier.

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