Fiche clinique de soins intensifs – Pilotage

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Mise en contexte

Lors de l’hospitalisation d’un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l’usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments.

La fiche clinique de soins intensifs est conçue pour être adaptée aux besoins des établissements. Il est donc possible de modifier, avec les fenêtres de pilotage, les différentes sections ainsi que leur contenu (ex. interventions, paramètres). Il est aussi possible de contrôler certaines particularités d’affichage du contenu.

Info : Pour savoir comment utiliser la fiche clinique, consulter la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1411941165/Fiche+clinique+de+soins+infirmiers#Acc%C3%A9der-%C3%A0-la-fiche-clinique.

Accès au pilotage de la fiche clinique

Pour accéder aux fonctions de pilotage de la fiche clinique, il faut se rendre dans le menu principal de Cristal-Net, puis cliquer sur iPlan > Configuration > Pilotage des formulaires. À partir de cet endroit, il est possible de personnaliser les sections qui seront affichées dans la fiche clinique ainsi que leur contenu respectif.

Gestion des sections

Les interventions à documenter sont regroupées par section et sous-section dans le but de les retrouver facilement. Voici tout d’abord comment piloter les sections.

Types de mécaniques de sections

Dans le but de répondre aux besoins des établissements, il est possible d’utiliser trois types de sections différentes.

Questions/réponses

Ce type de section est principalement utilisé pour documenter l’évaluation réalisée à l’aide de différentes nomenclatures. Il est possible de créer des observations contenant un ou plusieurs paramètres en lien avec des interventions ou des évaluations.
Info : Les observations inscrites dans ce type de section n’ont pas de lien avec l’image patient.

Interventions liées au plan de soins (iPlan)

Ce type de section permet de lier certaines interventions présentes dans le plan de soins aux observations qui seront faites dans la fiche clinique. Certaines des observations qui sont à documenter par l’utilisateur peuvent être alimentées par les données saisies et prescrites par des interventions du plan de soins. Ces interventions alimentent les observations de la fiche clinique et permettent à l’utilisateur de ne pas effectuer de double saisie. Il est aussi possible de créer des observations indépendantes du plan de soins avec un ou plusieurs paramètres en lien avec des interventions ou des évaluations.

Remarque : La liaison avec le plan de soins est unidirectionnelle, c’est-à-dire que les modifications faites au plan de soins seront transposées dans la fiche clinique, mais celles faites pour la même intervention dans la fiche clinique ne s’afficheront pas dans le plan de soins.

Données cliniques centralisées (DCC)

Ce type de section présente des données utilisables et partageables par tous les professionnels utilisant Cristal-Net; elles sont d’ailleurs disponibles à partir de plusieurs endroits du DCI.
Info : Dans ce type de section, il est seulement possible de modifier le nom de la section.

Les DCC pouvant être utilisées sont :

  • Signes vitaux

  • État de conscience et signes neurologiques

  • Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)

  • Échelle de dépistage du délirium (ICDSC)

  • Signes neurovasculaires

  • Évaluation de la douleur

  • Bilan ingesta-excreta

Actions pour les sections

Il est possible d’ajouter et de supprimer le nombre de sections nécessaires.

 

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1

 

Permet d’ajouter une nouvelle section dans le menu de la fiche clinique.

2

 

Permet de modifier le champ Titre de la section.
Info : Il doit être obligatoirement rempli pour enregistrer la modification.

  1. Entrer le nom de la section

  2. Cliquer sur Enregistrer.

3

 

En mettant le curseur de la souris sur le nom d’une section du menu, l’icône d’ordonnancement s’affiche. Elle permet de changer l’ordre des sections.

  1. Cliquer sur l’icône.

  2. Glisser la section à l’emplacement désiré.

4

 

Permet de supprimer ou de désactiver une section.

Ajout d’une section

  1. Cliquer sur Ajouter une section. La fenêtre Création d’une section s’affiche.

  2. Sélectionner un type de section :

    1. Questions/réponses

    2. Interventions liées au plan de soins

    3. Données cliniques centralisées (DCC)

  3. Inscrire un titre dans le champ Titre de la section qui s’affiche dans le menu de la fiche clinique.

  4. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une section

Étapes pour supprimer ou désactiver une section

  1. Sélectionner la section à supprimer.

  2. Cliquer sur Supprimer la section.

    1. S’il n’existe aucune observation dans la section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

    2. Si des observations ont été créées dans la section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une section

  1. Repérer la section à réactiver dans le menu de pilotage.

  2. Cliquer sur Activer la section dans le coin supérieur droit.

Gestion des sous-sections

À l’intérieur des sections, il est possible de créer des sous-sections apparaissant sous forme d’onglets dans la fiche clinique. La première sous-section est obligatoire pour que les interventions d’une section puissent s’afficher. Il est possible de créer un nombre illimité de sous-sections. Leur type de mécanique est déterminé par les paramètres de la section.

Remarques :

  • Si la section contient un seul onglet et que celui-ci a le même nom que le titre de la section, le titre de l’onglet ne s’affichera pas.

  • Il n’est pas possible de créer des sous-sections pour une section de type DCC.

Actions pour les sous-sections (onglets)

Voici les actions disponibles pour gérer les sous-sections.

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1

Description

Permet de donner une description de la sous-section et de son contenu.

Pour modifier la description :

  1. Sélectionner une section et une sous-section.

  2. Cliquer sur l’icône du crayon () à droite de Description.

  3. Inscrire la description voulue.

  4. Cliquer sur Enregistrer.

2

Modifier les onglets

Permet d’afficher la fenêtre Modification des onglets qui offre l’option d’ajouter, de modifier et de supprimer des sous-sections (onglets) pour une section sélectionnée.

Fenêtre Modification des onglets

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1

Permet d’ajouter une nouvelle sous-section (onglet). Le champ Titre de l’onglet s’affiche.

2

 

Permet de modifier le champ Titre de l’onglet.

Info : Il doit être obligatoirement rempli pour enregistrer la modification.

3

Permet de changer l’ordre d’affichage de la sous-section. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de déplacer la sous-section à l’emplacement désiré.

4

Permet de supprimer ou de désactiver une sous-section selon son utilisation dans la fiche clinique.

Permet de réactiver une intervention désactivée.

5

Enregistrer

Permet d’enregistrer les modifications apportées à la sous-section.

Ajout d’une sous-section

  1. Sélectionner la section à laquelle une sous-section doit être ajoutée.

  2. Cliquer sur Modifier les onglets.

  3. Cliquer sur .

  4. Inscrire le titre de l’onglet.

  5. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une sous-section

Étapes pour supprimer ou désactiver une sous-section

  1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être supprimée ou désactivée.

  2. Cliquer sur Modifier les onglets.

  3. Cliquer sur :

    1. S’il n’existe aucune observation dans la sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

    2. Si des observations ont été faites dans la sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de l’onglet deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une sous-section

  1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être réactivée.

  2. Cliquer sur Modifier les onglets.

  3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Gestion des interventions et des observations

Dans une sous-section, il est possible d’avoir le nombre désiré d’interventions liées aux sous-sections. Il est possible de lier des interventions ou des observations au plan de soins.

Remarques :

  • Il est seulement possible d’ajouter ou de modifier des interventions ou des observations dans les sections de type Questions/réponses ou Interventions liées au plan de soins (iPlan).

  • Il n’est pas possible de lier des interventions au plan de soins dans une section de type Questions/réponses.

Actions pour les interventions

 

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1

Ajouter une intervention ou une observation

Permet d’ajouter une intervention ou une observation dans la sous-section en cliquant sur .

 

2

 

Permet de modifier une intervention ou une observation.

3

 

Permet de changer l’ordre d’affichage de l’intervention ou de l’observation. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de la déplacer à l’emplacement désiré.

4

 

Permet de supprimer ou de désactiver une intervention ou une observation selon son utilisation dans la fiche clinique.

Permet de réactiver une intervention ou une observation désactivée.

5

Indique que l’intervention ou l’observation provient d’un catalogue. Ce catalogue est déterminé lors de la création de la section.

6

Lorsque le chevron est ouvert :

  1. Affiche les détails du pilotage du groupe.

  2. Affiche les paramètres en entrée liés à l’intervention ou à l’observation.

 

Ajout d’une intervention ou d’une observation

Lors de l’ajout d’une intervention ou d’une observation, deux choix sont offerts : en ajouter une à partir d’un catalogue ou en ajouter une toute nouvelle.

Ajout d’une intervention ou d’une observation à partir d’un catalogue

Particularités :

  • Devra être présente dans le catalogue de l’établissement.

  • Pourra récupérer les informations inscrites dans les paramètres en entrée du plan de soins.

  • Pourra utiliser les paramètres en entrée de cette intervention ou de cette observation dans la fiche clinique.

Étapes :

  1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

  2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

  3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

  4. Dans le champ de recherche, inscrire les premières lettres de l’intervention ou de l’observation désirée; la recherche débutera automatiquement. L’ensemble des interventions et des observations et leurs paramètres en entrée s’affichera dans le champ sous la recherche.
    Remarque : Il existe un paramètre d’application pour choisir les catalogues où la recherche sera faite.

  5. Sélectionner l’intervention ou l’observation désirée.

  6. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’une nouvelle intervention ou observation

Particularités :

  • Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

  • Ne pourra pas récupérer d’informations inscrites au plan de soins.

  • Ne pourra pas utiliser les paramètres en entrée d’une intervention ou d’une observation au plan de soins qui aurait le même nom.

Étapes :

  1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

  2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

  3. Sélectionner le bouton radio Nouvelle intervention ou observation.

  4. Inscrire le titre de l’intervention ou de l’observation.

  5. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une intervention ou d’une observation

Étapes pour supprimer ou désactiver une intervention ou une observation

  1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être supprimée ou désactivée.

  2. La repérer dans la liste.

  3. Cliquer sur :

    1. Si l’intervention n’a pas été utilisée dans une sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

    2. Si l’intervention a été utilisée dans une sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à droite.
      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une intervention ou une observation

  1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être réactivée.

  2. La repérer dans la liste.

  3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage de l’intervention ainsi que les paramètres en entrée qui y sont associés.

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1

Pilotage

Indique l’information en lien avec le pilotage de l’intervention.

2

Actions

Présente les boutons des actions possibles à effectuer sur les interventions (déplacer, modifier et supprimer).

3

Nom du catalogue

Si l’intervention provient d’un catalogue, le nom et le code d’un catalogue y seront inscrits.

4

Paramètre en entrée

Affiche l’ensemble des paramètres en entrée associés à cette intervention, ainsi que les actions possibles et les pilotages de ces paramètres.

Gestion des paramètres en entrée

Pour chacune des interventions ajoutées dans les sous-sections, il est possible d’ajouter des paramètres en entrée. Il en existe deux types : les paramètres en entrée liés à une intervention et les nouveaux paramètres en entrée.

Types de paramètres en entrée

Paramètres en entrée liés à une intervention

Ils sont liés à une intervention dans un catalogue et peuvent être utilisés dans la fiche clinique lorsque cette intervention est sélectionnée. Il n’est pas possible d’utiliser ce type de paramètre avec une nouvelle intervention ou une intervention non liée à celui-ci dans les catalogues.

Plusieurs types de données peuvent être utilisés pour ces paramètres en entrée :

  • Champ texte

  • Champs texte et multiligne

  • Champ numérique

  • Liste déroulante

  • Sélecteur temporel

Nouveaux paramètres en entrée

Ils ne sont pas liés au catalogue et au plan de soins, mais peuvent être ajoutés pour la fiche clinique à une nouvelle intervention ou à une intervention liée au plan de soins.

Plusieurs types de données peuvent être utilisés pour ces paramètres en entrée :

  • Champ texte

  • Champs texte et multiligne

  • Champ numérique

  • Liste déroulante

  • Sélecteur temporel

  • Case à cocher

Il existe aussi, pour les listes déroulantes et les cases à cocher seulement, un concept de niveaux où un paramètre parent peut avoir un ou plusieurs paramètres enfants.

Types de données utilisées par les paramètres en entrée

Champs texte et multiligne

Paramètre en entrée alphanumérique pouvant avoir une ou plusieurs lignes dans la fiche clinique.

Exemple :

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1

Case à cocher Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation

Permet d’afficher la valeur du paramètre en entrée dans le titre de l’intervention ou de l’observation.

2

Libellé

Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée.
Info : Ce champ est obligatoire.

3

Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations

Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.

4

Case à cocher Champ texte multiligne

Permet de transformer le champ texte alphanumérique en champ texte multiligne.

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Champ numérique

Paramètre en entrée ayant une valeur numérique (ex. le débit d’une perfusion).

Exemple :

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1

Case à cocher Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation

Permet d’afficher la valeur du paramètre en entrée dans le titre de l’intervention ou de l’observation.

2

Libellé

Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée.
Info : Ce champ est obligatoire.

3

Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations

Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.

4

Unité de mesure

Permet d’inscrire l’unité de mesure associée à la valeur numérique (ex. ml/h).

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Liste déroulante

Paramètre en entrée composé de plusieurs choix de réponses affichés sous forme de liste déroulante.

Exemple :

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1

Case à cocher Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation

Permet d’afficher la valeur du paramètre en entrée dans le titre de l’intervention ou de l’observation.

2

Libellé

Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée.
Info : Ce champ est obligatoire.

3

Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations

Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.

4

Éléments contenus dans la liste

Permet de saisir les choix proposés dans le menu déroulant.

Info : Il doit y avoir obligatoirement un choix inscrit.

5

Permet de changer l’ordre du choix dans le menu déroulant. Cliquer sur l’icône et glisser le choix à l’emplacement désiré.

6

Permet de supprimer un choix au menu déroulant.

7

Permet d’ajouter un choix au menu déroulant.

Remarques :

  • Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

  • Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

Sélecteur de dates

Paramètre en entrée affichant un bouton où l’on peut sélectionner une date ou l’heure et les minutes.

Exemple :

 

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1

Case à cocher Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation

Permet d’afficher la valeur du paramètre en entrée dans le titre de l’intervention ou de l’observation.

2

Libellé

Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée.
Info : Ce champ est obligatoire.

3

Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations

Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

Case à cocher

Paramètre en entrée ayant une case pouvant être cochée ou décochée.

Exemple :

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1

Libellé

Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée.
Info : Ce champ est obligatoire.

2

Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations

Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.

Remarque : Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

Actions pour les paramètres en entrée

 

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1

Ajouter un paramètre en entrée

Permet d’ajouter un paramètre en entrée dans l’intervention associée.

2

Permet de changer l’ordre d’affichage du paramètre en entrée. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de déplacer le paramètre en entrée à l’emplacement désiré.

3

Permet de modifier un paramètre en entrée.

4

Permet de supprimer ou de désactiver un paramètre en entrée.

Ajout d’un paramètre en entrée

Lors de l’ajout d’un paramètre en entrée, deux choix sont offerts : en ajouter un nouveau ou en ajouter un à partir d’un catalogue.

Ajout d’un nouveau paramètre en entrée

Particularités :

  • Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

  • Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins ne pourra être ajouté.

  • Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique ne pourra être ajouté.

Étapes :

  1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

  2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

  3. Sélectionner le bouton radio Nouveau paramètre.

  4. Choisir le type de paramètres en entrée dans la liste déroulante.

  5. Cliquer sur Enregistrer.

  6. Une nouvelle fenêtre s’affiche. Remplir les informations reliées au type de paramètre sélectionné.
    Exemple :

  7. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’un paramètre en entrée à partir d’un catalogue

Particularités :

  • Devra être présent dans le catalogue de l’établissement.

  • Un paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins pourra être ajouté.

  • Un paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique pourra être ajouté.

Étapes :

  1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

  2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

  3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

  4. À partir du menu déroulant, choisir un paramètre en entrée provenant du catalogue lié à l’intervention.
    Remarque : Seuls les paramètres en entrée liés à l’intervention qui ne sont pas déjà présents peuvent être ajoutés.
    Exemple :

  5. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’un paramètre en entrée

Étapes pour supprimer ou désactiver un paramètre en entrée

  1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être supprimé ou désactivé.

  2. Le repérer dans la liste.

  3. Cliquer sur :

    1. Si le paramètre en entrée n’a pas été utilisé dans une sous-section pour aucune fiche clinique, il sera supprimé de façon définitive.

    2. Si le paramètre en entrée a été utilisé dans une sous-section pour une fiche clinique, il sera désactivé.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre du paramètre en entrée deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.
      Remarque : Lorsqu’un paramètre en entrée est désactivé, il est impossible de le modifier.

Étapes pour réactiver un paramètre en entrée

  1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être réactivé.

  2. Le repérer dans la liste.

  3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage d’un paramètre en entrée ainsi que les paramètres en entrée enfants qui y sont associés.

 

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1

Pilotage de l’intervention

Indique les informations en lien avec le pilotage de l’intervention et le catalogue utilisé.

2

Type de paramètre en entrée

Indique le type de paramètre en entrée.

3

Indique que le paramètre en entrée provient du catalogue utilisé par l’intervention.

4

 

Affiche l’information d’un paramètre en entrée enfant.

5

Pilotage du paramètre en entrée

Indique les informations à propos du pilotage du paramètre en entrée.

6

 

Lorsqu’il n’est pas grisé, indique la présence d’un paramètre en entrée enfant.

7

Actions

Présente les boutons des actions possibles à effectuer sur les paramètres en entrée (déplacer, modifier et supprimer).