DPE – Sommaire d'hospitalisation structuré (SH)
PROJET SUSPENDU
Le sommaire d'hospitalisation (SH) structuré est une fonctionnalité qui permet de saisir toutes les informations contenues dans un sommaire d'hospitalisation à partir du Dossier patient électronique (DPE) de Cristal-Net.
Créer un sommaire d'hospitalisation structuré
Un SH structuré peut être créé à partir du moment où un patient est hospitalisé. Tous les sommaires d'hospitalisation seront envoyés au Dossier santé Québec (DSQ), sauf ceux créés pour une chirurgie d'un jour. Il est tout de même possible de créer un sommaire d'hospitalisation pour ce type d'hospitalisation, mais ceux-ci ne seront jamais soumis au DSQ.
Créer un SH
- Pour accéder à la fenêtre de saisie d'un sommaire d’hospitalisation structuré, dans le menu principal de Cristal-Net, cliquer sur DPE > Navigateur, puis sélectionner un patient dans la barre de mise en contexte.
- Dans le dossier du patient, cliquer sur le menu Action, puis sélectionner Sommaire hospitalisation > Création.
- La fenêtre Sélection d'une venue s'affiche. Sélectionner une visite dans le tableau et cliquer sur Sélectionner au bas de la fenêtre.
Remarque : Si un crochet s'affiche dans la colonne Sommaire d'hospitalisation, cela signifie qu'un SH a déjà été créé pour cette venue et qu'il est impossible d'en créer un nouveau. Pour accéder au SH existant pour cette venue, sélectionner la feuille sommaire d'hospitalisation sous Liste de tous les documents du DPE et cliquer sur l'onglet Formulaire structuré pour le compléter.
Description de la fenêtre de saisie du SH structuré
Une fois la venue sélectionnée, la fenêtre de saisie du SH structuré s'affiche dans le volet de droite du DPE.
| DESCRIPTION | COMMENTAIRE | ||
|---|---|---|---|
| 1 | Informations générales | Cette partie contient les informations suivantes :
| |
| 2 | Sections du formulaire | Les sections du SH structuré proviennent du formulaire ministériel AH-109 (DT9044) (rév.05-09). | |
| 3 | Écran de saisie | Pour chacune des sections du formulaire, un champ de saisie est disponible. Il peut s'agir d'un champ texte ou d'un champ de recherche si un référentiel est associé aux éléments à saisir. | |
| 4 | Navigation | Les boutons Précédent et Suivant permettent de naviguer d'une section à l'autre sans avoir à cliquer sur une section dans le menu de gauche. | |
| 5 | Barre d'actions | Enregistrer et fermer | Le bouton Enregistrer et fermer permet de sauvegarder les modifications apportées au formulaire et de fermer la fenêtre de saisie. |
| Signer et fermer | Le bouton Signer et fermer permet aux utilisateurs détenant les droits requis d'apposer une signature électronique sur le document et de fermer la fenêtre si aucune erreur n'a été détectée. Si le médecin responsable a déjà signé le formulaire et qu'il ajoute de nouvelles informations, il devra signer de nouveau le document. L'action Signer enregistre automatiquement le document. | ||
| Acte délégué | Le bouton Acte délégué permet de faire des ajouts dans le SH sans que le médecin responsable ait à signer le document à nouveau. Ces actes sont autorisés par l'établissement et sont effectués par un archiviste médical détenant les droits requis. | ||
| Fermer | Le bouton Fermer permet de fermer l'onglet Formulaire structuré. Un message d'avertissement s'affichera pour aviser l'utilisateur si des modifications n'ont pas été sauvegardées. | ||
| SECTION | COMMENTAIRE | RÉFÉRENTIELS |
|---|---|---|
Cause immédiate du décès | La cause de décès est obligatoire si une date de décès est affichée. La date de décès peut provenir du système d'admission, départ et transfert (ADT). Si aucune date n'est présente, elle peut être saisie manuellement, mais lorsqu'elle sera saisie dans l'ADT, cette dernière viendra remplacer la date qui a été inscrite manuellement. La case à cocher Autopsie est également présente dans cette section. | CIM10-CA |
Diagnostic d'admission | Le diagnostic d'admission fait partie des éléments obligatoires pour l'envoi du SH au DSQ. Cette section permet aussi de spécifier si le patient est inscrit dans un protocole de recherche. | CIM10-CA |
Diagnostic principal | Le diagnostic principal fait partie des éléments obligatoires pour l'envoi du SH au DSQ. Le diagnostic principal peut être identique au diagnostic d'admission. Pour l'indiquer, l'utilisateur peut cocher la case Identique au diagnostic d'admission. Le diagnostic s'inscrit alors automatiquement. | CIM10-CA |
Autres diagnostics et problèmes | Le nombre d'autres diagnostics et problèmes est limité à 25. | CIM10-CA |
Diagnostics concomitants | Le nombre de diagnostics concomitants est limité à 25. | CIM10-CA |
Complications | Le nombre de complications est limité à 25. | CIM10-CA |
Consultations | Le nombre de consultations est limité à 25. | Liste de MedEcho, section 3.33.2 |
Traitements médical, chirurgical et obstétrical | Le nombre de traitements est limité à 25. | CCI |
Examens spéciaux | Le nombre d'examens spéciaux est limité à 10. Cette section permet aussi d'indiquer si un produit sanguin ou dérivé a été donné au patient. | CCI |
Note complémentaire sur l'hospitalisation | Le nombre de caractères est limité à 2000. | N/A |
Médication au départ | Le nombre de médicaments est limité à 30. Il est possible de préciser la durée, la fréquence, la posologie et le statut. Le nombre de caractères pour chacun de ces champs est limité à 250. | RxVigilance |
Orientation au départ | L'utilisateur peut sélectionner l'une de ces options :
Cette section est obligatoire, sauf pour un patient qui décède lors de son séjour. Dans ce cas, aucune option ne doit être sélectionnée. | N/A |
Recommandations au départ, suivi et relance | Le nombre de caractères est limité à 1000. | N/A |
Copie à | Le nombre de destinataires est limité à 5 médecins et à 5 établissements. Pour la recherche de médecins, le bottin des médecins est utilisé. Pour les établissements, le nom de l'établissement doit être saisi manuellement dans le champ texte. Le nombre de caractères pour ce champ est limité à 200. | Bottin du Collège des médecins |
Prendre note que dans tous les champs textes, les espaces comptent pour un caractère.
Compléter un SH structuré
Ajouter des informations au sommaire d'hospitalisation
Une fois le sommaire d'hospitalisation créé, il est possible de l'enregistrer et de revenir entrer des informations plus tard. Parmi les informations du SH, celles qui sont obligatoires pour l'envoi vers le DSQ sont :
- Le diagnostic d'admission
- Le diagnostic principal
- L'orientation au départ (si l'usager n'est pas décédé)
- La signature du médecin
Si le médecin tente de signer le SH et qu'un des éléments obligatoires est manquant, un message d'erreur s'affiche à l'écran indiquant que des sections obligatoires doivent être complétées avant de pouvoir apposer une signature.
Par défaut, la fenêtre de saisie du sommaire d'hospitalisation s'ouvre directement dans la section Diagnostic d'admission. Pour ajouter un diagnostic d'admission :
- Saisir le diagnostic d'admission recherché dans la boîte de recherche. Un minium de trois caractères est requis pour démarrer la recherche. Au fur et à mesure que des caractères sont saisis, les résultats de la recherche s'affichent. Utiliser la barre de défilement verticale pour voir tous les résultats.
Sélectionner le diagnostic d'admission désiré dans la liste.
La plupart des sections du SH contiennent un champ de recherche identique à celui de la section Diagnostic d'admission. Il suffit d'entrer les caractères recherchés et de sélectionner l'élément voulu dans la liste qui s'affiche.
Pour compléter les autres champs obligatoires du sommaire d'hospitalisation :
- Cliquer sur la section Diagnostic principal.
- Saisir le diagnostic recherché dans le champ de recherche et sélectionner un élément dans la liste qui s'affiche. Il est également possible de cocher la case Identique au diagnostic d'admission pour copier le diagnostic sélectionné dans la section Diagnostic d'admission.
- Cliquer sur la section Orientation au départ.
- Sélectionner la case qui s'applique à l'usager. Si l'usager a été transféré vers un autre établissement, ne pas oublier d'inscrire l'établissement où il a été transféré. Remarque : Cette section ne doit pas être remplie si l'usager est décédé.
- Une fois les informations obligatoires entrées, le médecin peut signer le sommaire d'hospitalisation en cliquant sur le bouton Signer et fermer au bas de la fenêtre.
Remarque : Si l'utilisateur tente de signer un document alors qu'un élément obligatoire est absent du sommaire d'hospitalisation, un message d'erreur s'affiche. Le message d'erreur indique le champ obligatoire qui est en erreur.
La validation des champs obligatoires ne se fait que lors de la signature du document. Les informations inscrites dans le sommaire d'hospitalisation peuvent être enregistrées sans qu'aucune validation ne soit faite en cliquant sur le bouton Enregistrer et fermer, et ce, même s'il manque certaines données obligatoires. Il est donc possible, par exemple, de cocher la case Autopsie et de n'ajouter la cause de décès que plus tard.
Supprimer une information dans le sommaire d'hospitalisation
Il est possible de supprimer un élément dans une section du SH. Pour ce faire, cliquer sur l'icône 
située à droite de l'élément à supprimer.
Messages d'erreur
Si des champs ou des informations sont invalides dans le SH structuré, un message s'affiche au haut de la fenêtre indiquant les changements à effectuer. L'icône 
permet de cacher les messages d'erreur.
Favoris
Ajouter un favori
Il est possible d'ajouter des favoris dans toutes les sections du SH qui utilisent un référentiel pour suggérer des éléments de recherche, sauf la section Médication au départ.
- Faire une recherche de diagnostic ou de traitement dans la boîte de recherche.
- Sélectionner le diagnostic ou le traitement dans la liste des résultats. Le choix s'affichera dans la section du bas avec sa description.
- Cliquer sur l'étoile blanche au bout de la ligne pour qu'elle devienne bleue. Cela indique que ce choix se retrouve maintenant dans les favoris de l'intervenant.
Retirer un favori
Il est possible de retirer des favoris selon les besoins de l'intervenant.
- Cliquer sur l'étoile bleue pour qu'elle redevienne blanche. Cela indique que ce choix ne fait plus partie des favoris de l'intervenant.
Lors de la prochaine recherche de diagnostic, l'intervenant pourra tout simplement cliquer sur le bouton Favoris pour afficher une liste de tous ses favoris.
Ajout d'information dans le sommaire d'hospitalisation après sa création
Il est possible d'ajouter de l'information dans un SH avant ou après l'analyse du dossier par l'archiviste. Selon le statut du SH, il y a différentes méthodes pour y accéder.
1. Si le SH n'a pas été signé par le médecin avant l'analyse du dossier par l'archiviste
Avant l'analyse par l'archiviste, un sommaire d'hospitalisation qui requiert la signature du médecin s'affiche dans la liste des documents incomplets avec l'état « À signer », et ce, peu importe s'il contient ou non les informations obligatoires pour l'envoi au DSQ.
Si un patient a eu son congé, le médecin responsable peut accéder au SH à partir du menu DPE > Documents incomplets MD. Il pourra y voir tous les documents qu'il doit compléter, incluant les SH à signer.
À partir de cette fonction, cliquer sur l'icône 
dans la colonne Éditer pour modifier des informations dans un SH. Ce faisant, le formulaire structuré s'affiche et il est alors possible de compléter le sommaire d'hospitalisation. Après avoir signé le SH, il est très important de cliquer sur le bouton Fait au bas du volet de gauche afin que le SH ne s'affiche plus dans la liste de documents incomplets.
Tant que l'analyse du dossier n'est pas faite dans le dossier du patient et que les éléments obligatoires (diagnostic d'admission, diagnostic principal, orientation au départ si le patient n'est pas décédé et signature) ne sont pas présents, le SH conserve le statut « À signer » dans la Liste des documents incomplets.
2. Si les quatre éléments obligatoires sont présents avant l'analyse du dossier par l'archiviste
Après sa création, le SH s'affiche dans la Liste de tous les documents du patient dans DPE > Navigateur. Il suffit de cliquer sur le document pour l'afficher en format PDF dans la fenêtre du navigateur.
Pour accéder au formulaire structuré, cliquer sur l'onglet Formulaire structuré au haut du formulaire. Ceci permet d'accéder à la fenêtre de saisie où il est possible d'ajouter ou de modifier les informations contenues dans le formulaire.
En cliquant sur Enregistrer et fermer dans le SH après une modification, la signature du médecin est effacée du document. Le médecin responsable devra signer de nouveau le SH afin de confirmer les modifications effectuées.
Si le médecin effectue les modifications au SH, il peut cliquer directement sur Signer. Cette action enregistrera du même coup les informations.
3. Si l'analyse du dossier par l'archiviste a été effectuée
Lorsque le SH a été analysé et que des tâches sont à effectuer, le SH s'affiche dans la liste des documents incomplets avec le statut « À compléter». Le médecin peut accéder au SH en cliquant sur DPE > Documents incomplets. Dans la liste des documents incomplets, sélectionner le sommaire d'hospitalisation à compléter et cliquer sur le bouton Éditer.
Le document s'affiche en format structuré et il est alors possible de visualiser la section du parachèvement qui indique quelle section du SH doit être complétée ou modifiée. Une fois les modifications terminées, il est important de signer le document et de cliquer sur le bouton Fait afin que le SH ne s'affiche plus dans la liste des documents incomplets du médecin.
Acte délégué
La fonction Acte délégué permet aux archivistes médicaux d'inscrire certaines informations dans le sommaire d'hospitalisation. La liste des actes délégués possibles diffère selon les établissements. L'utilisateur doit posséder les droits nécessaires afin d'avoir accès aux actes délégués.
Pour ajouter un acte délégué :
- Accéder au SH structuré en cliquant sur l'onglet Formulaire structuré au haut du formulaire.
- Apporter les modifications voulues au SH et cliquer sur le bouton Acte délégué au bas de l'écran.
3. Les modifications sont automatiquement enregistrées et la fenêtre Formulaire structuré se ferme.
L'archiviste peut inscrire un acte délégué dès la création d'un SH ou lors des étapes de parachèvement. Le médecin n'a pas besoin de signer ou de contresigner les actes délégués ajoutés par l'archiviste.
Parachèvement du dossier
Le parachèvement du sommaire d'hospitalisation est la responsabilité des archivistes médicaux et s'effectue selon la procédure normale d'analyse de dossier. Pour en savoir plus sur le module d'analyse de dossiers, consulter la page DPE – Analyse de dossiers.
Lorsque des modifications sont apportées à un SH qui contient les quatre éléments obligatoires (diagnostic d'admission, diagnostic principal, l'orientation au départ si le patient n'est pas décédé et la signature), un envoi vers le DSQ se fait automatiquement lorsque l'on clique sur les boutons Signer ou Acte délégué.
Indicateurs d'envoi au DSQ
Il existe trois indicateurs d'envoi au DSQ.
| Icônes | Description |
|---|---|
 | En attente de réception au DSQ |
 | Reçu au DSQ |
 | Échec de l'envoi au DSQ |
Si l'envoi du SH au DSQ échoue, il est possible de consulter le message d'erreur en cliquant sur DPE > Gestion > Problèmes.