Note d'évolution
- Equipe DCI Cristal-Net
Introduction
La note d'évolution est utilisée par de nombreux professionnels de la santé œuvrant dans différents milieux, contextes ou secteurs : hospitalier, ambulatoire, de première ligne, des soins à domicile, scolaire, etc. Elle facilite la collaboration entre les intervenants en permettant de retrouver les notes d'évolution rédigées par chacun dans un endroit commun et facile d'accès. Si un intervenant désire consulter les notes saisies par ses collègues, un système de filtres lui permet d’affiner sa recherche. Peu importe la profession ou le milieu de travail, les intervenants ont tous une obligation commune, soit consigner et documenter les éléments suivants :
tout changement de l'état du patient;
le processus décisionnel;
la démarche entreprise;
la conduite décidée;
les actions posées;
les interventions réalisées;
les ajustements apportés;
les traitements ciblés;
les données saillantes de l'évaluation de l'état de santé physique et mentale de l'usager (OIIQ, 2002);
les résultats des soins prodigués;
etc.
Note d'évolution d'hospitalisation
La note d'évolution d'hospitalisation est utilisée par les intervenants du réseau de la santé qui œuvrent en contexte hospitalier. Elle permet la documentation d'observations qui ont été réalisées auprès d'usagers hospitalisés dans des unités de soins.
Ce type de note présente des spécificités liées à son contexte d'utilisation :
La note d'évolution est publiée au dossier patient électronique (DPE) après le départ de l'usager. Le délai de publication peut varier d'un établissement à un autre. Par défaut, ce délai est de 24 heures.
Remarque : À la suite du départ de l'usager (fermeture de sa visite), un message s'affiche pour indiquer la date de publication de la note d'évolution au DPE et, donc, le temps restant pour modifier la note avant sa fermeture.La note d'évolution est liée à un épisode de soins (hospitalisation).
Accéder aux notes d'évolution
La fonctionnalité de note d'évolution de Cristal-Net est disponible à partir de différents chemins qui permettent à l'utilisateur d’y accéder facilement, peu importe où il se trouve dans Cristal-Net.
Option 1 : Sommaire patient
Effectuer une mise en contexte.
Cliquer sur l'icône du Sommaire patient située dans le coin supérieur droit de l'écran.
Dans la fenêtre qui s'affiche, cliquer sur la tuile Notes d'évolution.
Accès à partir de l’Image patient
Accès à partir du dossier patient électronique (DPE)
Option 2 : Listes d'usagers
Dans la liste d’usagers affichée, cliquer sur l'icône de la colonne des données cliniques centralisées pour l’usager désiré.
Dans le sommaire de l’usager qui s’affiche, cliquer sur la tuile Notes d'évolution.
Description de la fonctionnalité de note d'évolution
La fonctionnalité de note d'évolution de Cristal-Net affiche la liste des notes rédigées par les professionnels de la santé pour une période définie. Il est possible d’affiner la recherche grâce aux filtres disponibles et de trier les notes dans un ordre croissant ou décroissant de date de saisie ou de date d’observation.
La note d'évolution de Cristal-Net comporte trois sections. Elles sont décrites dans le tableau ci-dessous, puis détaillées.
Description | Commentaire | |
|---|---|---|
| 1 | Entête | Section qui affiche les informations de base de l’usager et permet la navigation dans Cristal-Net. |
| 2 | Options d’affichage | Section qui permet d’afficher, de trier, de filtrer et d’imprimer les notes. |
| 3 | Tableau des notes | Section qui permet de consulter les notes rédigées. |
Section : entête
L'entête de la note d'évolution permet de consulter des informations de base sur l’usager et offre des options de navigation.
Description | Commentaire | |
|---|---|---|
| 1 | Entête de l'usager | Contient certains renseignements sur l'usager tels que son nom, sa date de naissance et son numéro de dossier. En savoir davantage sur l'entête de l'usager. |
| 2 | Permet de revenir au sommaire patient. | |
| 3 | X | Permet de fermer la fenêtre de la fonctionnalité de note d'évolution et de revenir à l'écran précédent. Par exemple, si l'utilisateur accède à la note d'évolution à partir des listes d'usagers, il sera redirigé vers cette fonctionnalité. |
Section : options d’affichage
Sont présentés dans cette section toutes les options d’affichage du tableau des notes, par exemple les filtres et les tris qu’il est possible d’appliquer au tableau. Ces options facilitent la recherche d'informations figurant dans le tableau.
Description | Commentaire | |
|---|---|---|
| 1 | Liste des notes d'évolution de l'usager | Liste déroulante présentant l'ensemble des notes d'évolution d'un usager et permettant de sélectionner la note d'évolution à afficher dans le tableau. Cette liste contient la note d'évolution de l'hospitalisation actuelle et celles des épisodes de soins antérieurs. |
| 2 | Période | Filtre de période de temps qui permet d’affiner la recherche en sélectionnant la période de temps désirée.
|
| 3 | Profession | La note d'évolution de Cristal-Net optimise la collaboration entre les professionnels en permettant de retrouver les notes d'évolution rédigées par chacun d’eux dans un endroit commun et facile d'accès. Si un professionnel souhaite par exemple afficher uniquement les notes rédigées par ses collègues, il peut sélectionner sa profession dans la liste déroulante. |
| 4 | Trier par | Les notes peuvent être triées par :
Info : Par défaut, c’est le tri par date d’observation qui est sélectionné. |
| 5 | Ordre de tri | Permet de modifier l’ordre d'affichage des notes. Par défaut, elles sont affichées de la plus récente à la plus ancienne.
|
| 6 | Permet d'afficher et d’imprimer un rapport contenant les notes de la note d'évolution sélectionnée ainsi que l’historique de chaque note, s’il y a lieu. |
Section : tableau des notes
Cette section affiche les notes rédigées par les intervenants pour l'épisode de soins sélectionné. Afin de repérer rapidement les notes modifiées, supprimées et tardives, des icônes sont affichées au haut de la note concernée. Toute trace des actions posées par les utilisateurs est conservée grâce à ces icônes et à l’historique des modifications qui s’affiche lorsque l’utilisateur clique sur le chevron à la gauche d’une note.
Description | Commentaire | |
|---|---|---|
| 1 | Date et heure | Date et heure auxquelles l’observation ou l'événement détaillé dans la note a été réalisé. |
| 2 | Nom et profession | Nom du signataire et abréviation représentant sa profession. Si le signataire est un médecin, son numéro de permis est également inscrit. |
| 3 | Texte de la note | Texte de la note rédigée par l'intervenant. |
| 4 | Note modifiée
| Indique que la note a été modifiée après son ajout. Le chevron permet de visualiser la ou les versions antérieures de la note.
|
| 5 | Note tardive
| La note tardive permet à un intervenant de documenter des observations ou interventions réalisées à une date et à une heure antérieures. Il est par exemple possible de rédiger une note ce jour pour un événement qui a eu lieu la veille. L’heure de saisie s’affiche dans une infobulle au survol de l’icône. Exemple : Note rédigée le 25 mai 2020 à 8 h 53, qui documente des actions posées le 24 mai 2020 à 15 h 30. |
| 6 | Note supprimée
| Indique que la note a été supprimée. La date et l’heure s’affichent alors rayées et la raison de la suppression est indiquée. Un chevron permet de visualiser le texte de la note supprimée. Info : Si plusieurs actions ont été posées sur une même note, toutes les icônes associées s’affichent sur la ligne. Exemples
|
Ajouter une note
Pour ajouter une note, l'utilisateur doit cliquer sur le bouton Ajouter une note.
La fenêtre qui s’affiche permet de saisir une note, de sélectionner la profession de l’intervenant et de préciser la date et l'heure auxquelles l'observation ou l’événement décrit dans la note a eu lieu. Il est aussi possible d’indiquer s’il s’agit d’une note tardive, c’est-à-dire une note saisie pour un événement réalisé à une date ou à une heure antérieure.
Description | Commentaires | |
|---|---|---|
| 1 | Retour - Notes d'évolution | Permet de revenir à la liste des notes rédigées. |
| 2 | Date et heure | Permet de préciser la date et l'heure auxquelles l'observation ou l’événement décrit dans la note a eu lieu. Remarque : Il est impossible de saisir la date et l'heure sans utiliser le calendrier ou d'effectuer une saisie pour une évaluation future. |
| 3 | Profession | Dans la liste déroulante, l'utilisateur doit sélectionner sa profession. Son choix sera sélectionné par défaut lors de l’ajout de prochaines notes. |
| 4 | Note tardive | La note tardive permet à un professionnel de documenter des informations pour une date et une heure antérieures. Il est par exemple possible de rédiger une note ce jour pour un événement qui a eu lieu la veille. Si un utilisateur juge que la note rédigée est tardive, il peut cocher la case Note tardive. La note sera identifiée par l’icône de note tardive dans le tableau. Info : Les règles concernant les notes tardives peuvent différer selon plusieurs facteurs comme les actions posées et le secteur de pratique, ou selon les règles établies par chaque établissement. |
| 5 | Champ texte | Champ de saisie de la note. Info : La longueur maximale de la note est de 4000 caractères. |
| 6 | Signer | Permet de signer la note. Une fenêtre de validation s'affiche afin que l'utilisateur saisisse son mot de passe. |
| 7 | Annuler | Permet d’annuler l’ajout de la note et de revenir aux notes d'évolution. |
Modifier une note
Cliquer sur l’icône du crayon qui figure sur la ligne de la note à modifier.
Remarque : Seul l’utilisateur ayant ajouté la note peut la modifier. Si l'utilisateur n’est pas celui ayant saisi la note, l'icône de modification est inactive. Toutefois, s'il ne possède pas les droits de modification des notes, l’icône du crayon n’est pas affichée.
Dans la fenêtre qui s’affiche, effectuer les modifications désirées.
Cliquer sur Signer. Au besoin, saisir son mot de passe dans la fenêtre de validation qui s’affiche.
Supprimer une note
Cliquer sur l’icône de la corbeille qui figure sur la ligne de la note à supprimer.
Remarque : Seul l’utilisateur ayant ajouté la note peut la supprimer. Si l'utilisateur n’est pas celui ayant saisi la note, l'icône de suppression est inactive. Toutefois, s'il ne possède pas les droits de suppression des notes, l’icône de la corbeille n’est pas affichée.
Dans la fenêtre d’avertissement qui s’affiche, préciser la raison de la suppression en effectuant un choix parmi les raisons offertes. Il est possible de bonifier ou de modifier la raison de suppression sélectionnée en saisissant du texte manuellement dans le champ.
Cliquer sur Supprimer.
Remarque : Il est impossible de supprimer définitivement une note; la date de la note supprimée s’affiche rayée dans le tableau.
Imprimer une note d'évolution
Il est possible de générer et d'imprimer un rapport pour toutes les notes de la note d'évolution sélectionnée. Pour visualiser le rapport ou imprimer la note d'évolution, cliquer sur l’icône de l'imprimante. Le rapport contenant toutes les notes de l'épisode de soins s'affiche. Pour chaque note, l’historique des modifications s’affiche, s’il y a lieu.
Capture d'écran : Exemple de rapport de note d'évolution