Le parachèvement fait partie des tâches liées à la tenue de dossiers. Les personnes responsables du parachèvement doivent ainsi analyser les dossiers afin d'assurer la présence et la conformité des renseignements cliniques nécessaires à la constitution de dossiers complets.
Feuille de parachèvement
La feuille de parachèvement est un outil de communication entre le médecin et l'archiviste médical.
Pour savoir comment accéder à la feuille de parachèvement, consulter la page DPE – Affichage des dossiers à analyser.
Capture d'écran : feuille de parachèvement
| Descriptif de la fenêtre de parachèvement | |
|---|---|
| 1 | Nom et prénom, numéro de dossier, unité de soins et dates d’admission/de départ de l'usager. |
| 2 | Médecin traitant affiché par défaut (en lien avec le logiciel d’admission de l’établissement). |
| 3 | Permet de modifier le nom du médecin pour celui à qui est destiné le parachèvement. |
| 4 | Type d’un document « parachevable ». |
| 5 | Liste déroulante permet de sélectionner le type de document à parachever. |
| 6 | Ouvre ou ferme le volet du type de document « parachevable ». |
| 7 | Liste déroulante permet de sélectionner le document à parachever. |
| 8 | Le titre « SH numérisé » s'affiche automatiquement dans ce champ. |
| 9 | Statut de parachèvement du document. Statuts possibles : Complet, à compléter, à dicter, tâche externe. |
| 10 | Champ permettant à l’archiviste médical d’ajouter des commentaires en texte libre. |
| 11 | Case permettant de sélectionner toutes les tâches à effectuer. Remarque : Il est également possible de cocher manuellement les tâches requises dans la partie inférieure. |
| 12 | Barre de défilement permettant d’accéder aux différents types de documents (feuille sommaire, protocole opératoire, etc.) |
| 13 | Bouton permettant d’enregistrer le parachèvement saisi pour un ou plusieurs documents pour un même médecin et de vider la fenêtre. |
| 14 | Bouton permettant d'effacer toutes les données saisies dans la fenêtre sans les enregistrer.
|
Attention : Dans tous les cas, il est nécessaire de valider le médecin inscrit par défaut et de le changer au besoin.Parachever un document
- Accéder à la fenêtre de parachèvement.
- Compléter les champs requis.
- Enregistrer les modifications. La boîte de dialogue suivante s’affichera :
Cliquer sur Oui pour enregistrer les éléments de parachèvement saisis préalablement et poursuivre le parachèvement pour un autre médecin dans le même épisode ou passer à un autre dossier (par le biais de la Liste des dossiers de parachèvement). 
Cliquer sur Non pour revenir à la fenêtre et modifier la saisie en cours. Une fois l’enregistrement confirmé, il n’est plus possible d’accéder aux données saisies sur la feuille de parachèvement dans cette fenêtre. Il faut alors retourner à la fenêtre Liste des dossiers de parachèvement pour effectuer une modification. Pour en savoir davantage, consulter la page DPE – Correction d'une erreur de saisie après l'enregistrement du parachèvement.
Info : Les éléments manquants (tâches à faire) peuvent être saisis dans l’onglet Parachèvement durant l’analyse du dossier ou à la fin, au choix de l’archiviste médical. Pour en savoir davantage, consulter la page DPE – Finaliser l'analyse de dossiers.
Types de documents parachevables
La notion de « parachevable » indique qu'un document doit être complété par un utilisateur et validé par l'archiviste médical. Ce document doit être paramétré dans la liste des types de document comme étant « parachevable ». Voici la liste des types de documents « parachevables ».
Feuille sommaire
La feuille sommaire constitue le résumé d'hospitalisation déposé au dossier de l'usager.
- Accéder à la feuille de parachèvement de la feuille sommaire.
- Valider le médecin affiché par défaut.
Au besoin, rechercher dans l'annuaire pour ajouter le bon médecin. - Modifier le statut de parachèvement.
Le statut de parachèvement par défaut de la feuille sommaire est saisi à Complet. En présence d'une feuille sommaire incomplète, l'archiviste médical doit, dans son analyse de dossier, modifier le statut de parachèvement à À compléter. Si l'établissement permet la dictée de feuilles sommaires, la statut de parachèvement À dicter peut être sélectionné.
Capture d'écran : Modification du statut de parachèvement par l'archiviste médical
- Indiquer au médecin les tâches à réaliser.
Cocher les tâches à faire pour parachever la feuille sommaire. - Ajouter des commentaires, des suggestions ou des questions.
Pour chacune des tâches demandées au médecin, il est possible d’ajouter des commentaires, de suggérer des diagnostics et de poser des questions. La case Remarque permet à l’archiviste d’ajouter des commentaires en texte libre. - Enregistrer les modifications.
Ne pas cliquer sur Enregistrer et vider tant que l’analyse du dossier n’est pas complétée. Si le même médecin doit aussi compléter un protocole opératoire, se référer à la partie suivante qui traite des protocoles opératoires. À la fin de l’analyse, lorsqu’il n’y a plus rien à demander au médecin, cliquer sur Enregistrer et vider. - Passer au document suivant.
Si la feuille sommaire est complète, passer au document suivant.
Protocole opératoire
Le protocole opératoire constitue le détail d'un acte opératoire. Un protocole opératoire peut nécessiter du parachèvement pour deux raisons : le protocole est incomplet ou le protocole est à dicter.
Protocole incomplet
- Accéder à la feuille de parachèvement du protocole opératoire.
Utiliser la barre de défilement pour accéder au protocole opératoire. - Valider le médecin affiché par défaut.
Au besoin, rechercher dans l'annuaire pour ajouter le bon médecin. - Sélectionner un type de document.
Parmi la liste, sélectionner le protocole relié à cet épisode et nécessitant un parachèvement.
Info : La date du protocole ainsi que le nom du médecin apparaîtra entre parenthèses. - Modifier le statut de parachèvement.
Le statut de parachèvement par défaut est saisi à Complet. En présence d'un protocole incomplet, l'archiviste médical doit, dans son analyse de dossier, modifier le statut de parachèvement à À compléter. Indiquer au médecin les tâches à réaliser.
Cocher les tâches à faire pour parachever ce protocole incomplet.Ajouter des commentaires, des suggestions ou des questions.
Pour chacune des tâches demandées au médecin, il est possible d’ajouter des commentaires, de suggérer des diagnostics et de poser des questions. La case Remarque permet à l’archiviste d’ajouter des commentaires en texte libre.Ajouter un protocole opératoire (au besoin).
Lorsqu’il y a plus d’un protocole à parachever par le même médecin, ouvrir un deuxième volet à l’aide du bouton [+]. Sélectionner le protocole suivant parmi la liste déroulant du champ Choisir le document.
- Enregistrer les modifications.
Cliquer sur Enregistrer et vider lorsque l’analyse du dossier est complétée et qu'il n'y a plus rien à demander au médecin. - Passer au document suivant.
Si le protocole est complet, passer au document suivant.
Protocole à dicter
Remarque : Aucun document ne peut être sélectionné dans le Navigateur : le protocole est actuellement inexistant.
- Accéder à la feuille de parachèvement du protocole opératoire.
Utiliser la barre de défilement pour accéder au protocole opératoire. - Valider le médecin affiché par défaut.
Au besoin, rechercher dans l'annuaire pour ajouter le bon médecin. - Sélectionner un type de document (facultatif).
Aucune valeur n'est requise dans le champ Choisir un document. - Modifier le statut de parachèvement.
Le statut de parachèvement par défaut est saisi à Complet. En présence d'un protocole à dicter, l'archiviste médical doit, dans son analyse de dossier, modifier le statut de parachèvement à À dicter. Le champ Date d'intervention s'affichera. Sélectionner une date d'intervention.
Inscrire la date d'intervention manuellement (format : AAAA-MM-JJ) ou utiliser les flèches pour accéder au calendrier. Les sections Description de tâche, À faire et Remarque archiviste deviennent alors inactives.
Au besoin, ajouter un protocole opératoire pour un même médecin.
Lorsqu’il y a plus d’un protocole à parachever par le même médecin, ouvrir un deuxième volet à l’aide du bouton [+]. Sélectionner le protocole suivant parmi la liste déroulant du champ Choisir le document.
- Au besoin, ajouter un protocole opératoire pour un médecin différent.
Si un protocole doit être complété ou dicté par un médecin différent, se référer à la section sur le parachèvement de plusieurs documents par plusieurs médecins.
- Enregistrer les modifications.
Cliquer sur Enregistrer et vider lorsque l’analyse du dossier est complétée et qu'il n'y a plus rien à demander au médecin. - Passer au document suivant.
Si le protocole est complet, passer au document suivant.
Autres types de documents « parachevables »
Les établissements peuvent avoir d’autres types de documents incomplets (par exemple, Bulletin de décès, Feuille #7). Il suffit de les définir comme « parachevables » dans la configuration de Cristal-Net. Le mode de parachèvement demeure le même.
Cas particuliers de parachèvement
Parachèvement de plusieurs documents par plusieurs médecins (même dossier)
Il arrive que pour un même dossier plusieurs médecins doivent intervenir sur différents documents. C'est le cas, par exemple, lorsqu'un médecin X doit compléter feuille la sommaire et qu'un médecin Y doit compléter le bulletin de décès du patient.
Lorsque plusieurs documents sont à parachever, l'archiviste médical doit respecter la procédure suivante :
- Dans la feuille de parachèvement, compléter les points de parachèvement en cours en respectant les procédures décrites pour la feuille sommaire ou le protocole opératoire.
- Cliquer sur Enregistrer et vider pour enregistrer les modifications liées au premier parachèvement. La feuille de parachèvement sera réinitialisée.
- Sélectionner un nouveau médecin (le médecin lié au second parachèvement) en effectuant une recherche dans l'annuaire.
- Indiquer le ou les documents à compléter (respecter la procédure décrite pour la feuille sommaire ou le protocole opératoire). Attention : Il est impossible de sélectionner le même document à parachever pour plus d'un médecin à la fois. Il faut attendre que le premier médecin ait fait son parachèvement et demander un autre parachèvement au médecin suivant par la suite.
- Inscrire une note dans le champ Remarque pour rappeler à l'archiviste médical responsable de l'analyse finale de saisir un deuxième parachèvement.
- Répéter ces étapes autant de fois que des parachèvements sont nécessaires.
Parachèvement d'un document par plusieurs médecins (même dossier)
Plus rarement, il arrive que pour un même dossier plusieurs médecins doivent intervenir sur un même document. C'est le cas, par exemple, lorsqu'un médecin 1 et qu'un médecin 2 doivent compléter la feuille sommaire.
Lorsque plusieurs médecins doivent parachever un même document, l'archiviste médical doit respecter la procédure suivante :
- Dans la feuille de parachèvement, compléter les points de parachèvement en cours en respectant les procédures décrites pour la feuille sommaire ou le protocole opératoire. Comme un seul parachèvement à la fois peut être demandé par document, il faut attendre que le médecin 1 ait complété le document avant de demander un parachèvement pour le médecin 2.
- Afin d'éviter les oublis, dans la feuille de parachèvement, inscrire une note dans le champ Remarque pour rappeler à l'archiviste médical responsable de l'analyse finale de saisir un deuxième parachèvement. Le commentaire s'affichera dans le champ Remarque de l'archiviste dans DPE > Analyse de dossier > Liste de dossiers de parachèvement.
Cliquer sur Enregistrer et vider pour enregistrer les modifications.
- Attendre que le médecin 1 effectue son parachèvement.
- Une fois le parachèvement du médecin 1 complété, créer une nouvelle feuille de parachèvement pour le médecin 2.
- Répéter ces étapes autant de fois que des parachèvements sont nécessaires.