Mise en contexte

Lors de l’hospitalisation d’un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l’usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments.

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Il est possible d’ajouter, de modifier et de supprimer des fiches cliniques.

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	Description	Commentaire
1	Image Modified	Permet d’ajouter une nouvelle fiche clinique.
2	Image Modified	Permet de modifier letitre de la fiche. Saisir le nouveau titre de la fiche. Cliquer sur Enregistrer. Image Modified
3	Liste déroulante des fiches cliniques Image Modified	Permet de sélectionner la fiche clinique à visualiser ou à configurer.
4	Sélectionner des catalogues	Permet de sélectionner le ou les catalogues qui seront liés à la fiche clinique. Ceux-ci seront utilisés lors des recherches durant le pilotage des sections de la fiche clinique.
5	Lier un site ou une UM	Permet de sélectionner les sites ou les unités médicales dans lesquels la fiche sera disponible.

Ajouter une fiche clinique

1. Cliquer sur Ajouter une fiche.La fenêtre Ajout d'une fiche clinique s’affiche.

   Image Modified

2. Choisir si la fiche doit être créée à partir d'une fiche vierge ou à partir d'unefiche existante. La création à partir d’une fiche existante permet de sélectionner la fiche clinique désirée et de la copier afin de la modifier selon les besoins de la nouvelle fiche.

3. Saisir le titre dans le champ Titre de la fiche.
   Remarque :Le nom de code, ne peut pas être modifié après la création de la fiche. Il est donc primordial d'avoir indiqué le bon titre pour la fiche, puisque le nom de code se crée à partir du titre. Le nom de code est utilisé uniquement par les pilotes système.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Sélectionner des catalogues

Cette fonction a pour but de faciliter la recherche des interventions et des paramètres en entrée qui seront ajoutés lors du pilotage des sections. Elle limitera la quantité d'éléments qui seront présentés.
Info : Si aucun catalogue n’est sélectionné, la recherche sera effectuée dans l’ensemble des catalogues disponibles.

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1. Sélectionner la fiche clinique dans la liste déroulante.

2. Cliquer sur Sélectionner des catalogues.

3. Sélectionner le ou les catalogues qui seront utilisés lors des recherches d’interventions ou de paramètres en entrée dans le pilotage des sections de cette fiche clinique.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Lier un site ou une unité médicale

Cette fonction permet de lier une fiche clinique à un ou à plusieurs sites, ou à une ou à plusieurs unités médicales (UM). Ainsi, il est possible pour un établissement de créer plusieurs fiches cliniques spécialisées pour différentes unités de soins. De plus, un même site ou une même UM peut avoir plusieurs fiches cliniques qui y sont liées.

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1. Sélectionner la fiche clinique dans la liste déroulante.

2. Cliquer sur Lier un site ou une UM.

3. Sélectionner les sites ou les UM qui auront la possibilité de créer une fiche clinique de ce type.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Gestion des sections

Les interventions à documenter sont regroupées par section et sous-section dans le but de les retrouver facilement. Voici tout d’abord comment piloter les sections.

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• Signes vitaux

• État de conscience et signes neurologiques

• Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS)

• Échelle de dépistage du délirium (ICDSC)

• Signes neurovasculaires

• Évaluation de la douleur

• Bilan ingesta-excreta

• Poids-Taille

Actions pour les sections

Il est possible d’ajouter et de supprimer le nombre de sections nécessaires.

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	Description	Commentaire
1	Image Modified	Permet d’ajouter une nouvelle section dans le menu de la fiche clinique. Image Modified
2	Image Modified	Permet de modifier le champ Titre de la section. Info : Il doit être obligatoirement rempli pour enregistrer la modification. Entrer le nom de la section Cliquer sur Enregistrer. Image Modified
3	Image Modified	En mettant le curseur de la souris sur le nom d’une section du menu, l’icône d’ordonnancement s’affiche. Elle permet de changer l’ordre des sections. Cliquer sur l’icône. Glisser la section à l’emplacement désiré.
4	Image Modified	Permet de supprimer ou de désactiver une section.

Ajout d’une section

1. Cliquer sur Ajouter une section.La fenêtre Création d’une section s’affiche.

   Image Modified

2. Sélectionner un type de section :

   1. Questions/réponses

   2. Interventions liées au plan de soins

   3. Données cliniques centralisées (DCC)

3. Inscrire un titre dans le champ Titre de la section qui s’affiche dans le menu de la fiche clinique.

4. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une section

Étapes pour supprimer ou désactiver une section

1. Sélectionner la section à supprimer.

2. Cliquer sur Supprimer la section.

   1. S’il n’existe aucune observationdans la section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si des observations ont été créées dans la section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info :Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Image Modified

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une section

1. Repérer la section à réactiver dans le menu de pilotage.

2. Cliquer sur Activer la section dans le coin supérieur droit.

   Image Modified

Gestion des sous-sections

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Voici les actions disponibles pour gérer les sous-sections.

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	Description	Commentaire
1	Description	Permet de donner une description de la sous-section et de son contenu. Pour modifier la description : Sélectionner une section et une sous-section. Cliquer sur l’icône du crayon () à droite de Description. Inscrire la description voulue. Cliquer sur Enregistrer. Image Modified
2	Modifier les onglets	Permet d’afficher la fenêtre Modification des onglets qui offre l’option d’ajouter, de modifier et de supprimer des sous-sections (onglets) pour une section sélectionnée.

Fenêtre Modification des onglets

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	Description	Commentaire
1	Image Modified	Permet d’ajouter une nouvelle sous-section (onglet). Le champ Titre de l’onglet s’affiche.
2	Image Modified	Permet de modifier le champ Titre de l’onglet. Info : Il doit être obligatoirement rempli pour enregistrer la modification.
3	Image Modified	Permet de changer l’ordre d’affichage de la sous-section. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de déplacer la sous-section à l’emplacement désiré.
4	Image ModifiedImage Modified	Permet de supprimer ou de désactiver une sous-section selon son utilisation dans la fiche clinique. Permet de réactiver une sous-section désactivée.
5	Enregistrer	Permet d’enregistrer les modifications apportées à la sous-section.

Ajout d’une sous-section

1. Sélectionner la section à laquelle une sous-section doit être ajoutée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur .

4. Inscrire le titre de l’onglet.

5. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une sous-section

Étapes pour supprimer ou désactiver une sous-section

1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être supprimée ou désactivée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur :

   1. S’il n’existe aucune observation dans la sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si des observations ont été faites dans la sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info :Dans la fenêtre de pilotage, le titre de l’onglet deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.

      Image Modified

      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.

Étapes pour réactiver une sous-section

1. Sélectionner la section dans laquelle la sous-section doit être réactivée.

2. Cliquer sur Modifier les onglets.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Gestion des interventions et des observations

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Actions pour les interventions

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	Description	Commentaire
1	Ajouter une intervention ou une observation	Permet d’ajouter une intervention ou une observation dans la sous-section en cliquant sur .
2	Image Modified	Permet de modifier une intervention ou une observation.
3	Image Modified	Permet de changer l’ordre d’affichage de l’intervention ou de l’observation. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de la déplacer à l’emplacement désiré.
4	Image ModifiedImage Modified	Permet de supprimer ou de désactiver une intervention ou une observation selon son utilisation dans la fiche clinique. Permet de réactiver une intervention ou une observation désactivée.
5	Image Modified	Indique que l’intervention ou l’observation provient d’un catalogue. Ce catalogue est déterminé lors de la création de la section.
6		Image Modified Lorsque le chevron est ouvert : Affiche les détails du pilotage du groupe. Affiche les paramètres en entrée liés à l’intervention ou à l’observation.

Ajout d’une intervention ou d’une observation

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• Devra être présente dans le catalogue de l’établissement.

• Pourra récupérer les informations inscrites dans les paramètres en entrée du plan de soins.

• Pourra utiliser les paramètres en entrée de cette intervention ou de cette observation dans la fiche clinique.

Étapes :

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1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

4. Dans le champ de recherche, inscrire les premières lettres de l’intervention ou de l’observation désirée; la recherche débutera automatiquement. L’ensemble des interventions et des observations et leurs paramètres en entrée s’affichera dans le champ sous la recherche.

5. Sélectionner l’intervention ou l’observation désirée.

6. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’une nouvelle intervention ou observation

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• Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

• Ne pourra pas récupérer d’informations inscrites au plan de soins.

• Ne pourra pas utiliser les paramètres en entrée d’une intervention ou d’une observation au plan de soins qui aurait le même nom.

Étapes :

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être ajoutée.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter une intervention ou une observation, à la fin de la liste.

3. Sélectionner le bouton radio Nouvelle intervention ou observation.

4. Inscrire le titre de l’intervention ou de l’observation.

5. Cliquer sur Enregistrer.

Modification d’une intervention ou d’une observation

Il est possible de modifier les interventions et les observations après leur ajout.

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1. Cliquer sur l’icône du crayon à droite de l'intervention ou de l’observation.

2. Seul le champ Saisie non planifiée peut être modifié. Ce champ a pour effet d’afficher l’intervention ou l’observation dans l’onglet Autres interventions du formulaire d'ajout ou de modification de la fiche clinique.
   Info : Le champ Titre de l’intervention ou de l’observation est uniquement modifiable pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

3. Cliquer sur Enregistrer.

Suppression, désactivation et réactivation d’une intervention ou d’une observation

Étapes pour supprimer ou désactiver une intervention ou une observation

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être supprimée ou désactivée.

2. La repérer dans la liste.

3. Cliquer sur :

   1. Si l’intervention n’a pas été utilisée dans une sous-section pour aucune fiche clinique, elle sera supprimée de façon définitive.

   2. Si l’intervention a été utilisée dans une sous-section pour une fiche clinique, elle sera désactivée.
      Info :Dans la fenêtre de pilotage, le titre de la section deviendra grisé et une icône s’affichera à droite.
      Remarque : Lorsqu’une section est désactivée, il est impossible de la modifier.
      

      Image Modified

Étapes pour réactiver une intervention ou une observation

1. Sélectionner la section et la sous-section où l’intervention ou l’observation doit être réactivée.

2. La repérer dans la liste.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage de l’intervention ainsi que les paramètres en entrée qui y sont associés.

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Gestion des paramètres en entrée

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Paramètre en entrée alphanumérique pouvant avoir une ou plusieurs lignes dans la fiche clinique.

Exemple :

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Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

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Paramètre en entrée ayant une valeur numérique (ex. le débit d’une perfusion).

Exemple :

...

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

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Paramètre en entrée composé de plusieurs choix de réponses affichés sous forme de liste déroulante.

Exemple :

...

	Description	Commentaire
1	Case à cocher Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation	Permet d’afficher la valeur du paramètre en entrée dans le titre de l’intervention ou de l’observation.
2	Libellé	Permet d’inscrire le libellé du paramètre en entrée. Info :Ce champ est obligatoire.
3	Case à cocher Afficher le libellé dans la grille des observations	Permet d’afficher le titre du libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.
4	Éléments contenus dans la liste	Permet de saisir les choix proposés dans le menu déroulant. Info :Il doit y avoir obligatoirement un choix inscrit.
5	Image Modified	Permet de changer l’ordre du choix dans le menu déroulant. Cliquer sur l’icône et glisser le choix à l’emplacement désiré.
6	Image Modified	Permet de supprimer un choix au menu déroulant.
7	Image Modified	Permet d’ajouter un choix au menu déroulant.

Remarques :

• Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

• Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

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Paramètre en entrée affichant un bouton où l’on peut sélectionner une date ou l’heure et les minutes.

Exemple :

...

Remarque : Pour un paramètre en entrée lié à un plan de soins, il est possible de cocher la case Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles).

...

Paramètre en entrée ayant une case pouvant être cochée ou décochée.

Exemple :

...

Remarque :Un paramètre en entrée enfant peut être créé à une réponse d’un paramètre en entrée parent.

Actions pour les paramètres en entrée

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	Description	Commentaire
1	Ajouter un paramètre en entrée	Permet d’ajouter un paramètre en entrée dans l’intervention associée.
2	Image Modified	Permet de changer l’ordre d’affichage du paramètre en entrée. Il s’agit de cliquer sur l’icône et de déplacer le paramètre en entrée à l’emplacement désiré.
3	Image Modified	Permet de modifier un paramètre en entrée.
4	Image Modified	Permet de supprimer ou de désactiver un paramètre en entrée.

Ajout d’un paramètre en entrée

...

• Ne dépend pas des catalogues de l’établissement.

• Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins ne pourra être ajouté.

• Aucun paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique ne pourra être ajouté.

Étapes :

1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

3. Sélectionner le bouton radio Nouveau paramètre.

4. Choisir le type de paramètres en entrée dans la liste déroulante.

5. Cliquer sur Enregistrer.

6. Une nouvelle fenêtre s’affiche. Remplir les informations reliées au type de paramètre sélectionné.
   Exemple :

   Image Modified

7. Cliquer sur Enregistrer.

Ajout d’un paramètre en entrée à partir d’un catalogue

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• Devra être présent dans le catalogue de l’établissement.

• Un paramètre en entrée d’une intervention liée au plan de soins pourra être ajouté.

• Un paramètre en entrée d’une intervention liée au catalogue dans la fiche clinique pourra être ajouté.

Étapes :

...

1. Sélectionner l’intervention à laquelle le paramètre en entrée doit être ajouté.

2. Cliquer sur le à droite de Ajouter un paramètre en entrée, à la fin de la liste des paramètres en entrée.

3. Sélectionner le bouton radio À partir d’un catalogue.

4. À partir du menu déroulant, choisir un paramètre en entrée provenant du catalogue lié à l’intervention.
   Remarque :Seuls les paramètres en entrée liés à l’intervention qui ne sont pas déjà présents peuvent être ajoutés.
   Exemple :
   

   Image Modified

5. Cliquer sur Enregistrer.

Modification d’un paramètre en entrée

Il est possible de modifier les paramètres en entrée après leur création. La fenêtre de modification variera selon le type de paramètre choisi.

1. Cliquer sur l’icône du crayon à droite d’un paramètre en entrée.

2. Dans la fenêtre qui s’affiche, modifier les éléments désirés. Voici quelques éléments qui sont modifiables :

   1. Libellé :Permet de modifier le libellé du paramètre en entrée.
      Info : Seulement pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

   2. Remplir avec les données du plan de soins (si disponibles) :Permet à la fiche clinique de récupérer les informations saisies dans le plan de soins en lien avec ce paramètre en entrée.
      Info : Seulement pour les paramètres en entrée ne provenant pas du catalogue.

   3. Afficher la valeur dans le titre de l’intervention ou de l’observation :Permet d’afficher la valeur saisie par l’utilisateur dans la fiche clinique et de l’inscrire dans le formulaire.
      Info :N’est pas disponible pour tous les paramètres en entrée.

   4. Afficher le libellé dans la grille des observations :Permet d’afficher le libellé du paramètre en entrée dans la grille des observations.
      Info :N’est pas disponible pour tous les paramètres en entrée.

3. Cliquer sur Enregistrer.

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1. Image Added

Suppression, désactivation et réactivation d’un paramètre en entrée

Étapes pour supprimer ou désactiver un paramètre en entrée

1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être supprimé ou désactivé.

2. Le repérer dans la liste.

3. Cliquer sur :

   1. Si le paramètre en entrée n’a pas été utilisé dans une sous-section pour aucune fiche clinique, il sera supprimé de façon définitive.

   2. Si le paramètre en entrée a été utilisé dans une sous-section pour une fiche clinique, il sera désactivé.
      Info : Dans la fenêtre de pilotage, le titre du paramètre en entrée deviendra grisé et une icône s’affichera à sa droite.
      Remarque : Lorsqu’un paramètre en entrée est désactivé, il est impossible de le modifier.
      

      Image Modified

Étapes pour réactiver un paramètre en entrée

1. Sélectionner la section et la sous-section dans laquelle un paramètre en entrée doit être réactivé.

2. Le repérer dans la liste.

3. Cliquer sur l’icône d’activation .

Consultation des paramètres en entrée liés à l’intervention

En cliquant sur le chevron à gauche de l’intervention, il est possible de consulter l’ensemble du pilotage d’un paramètre en entrée ainsi que les paramètres en entrée enfants qui y sont associés.

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	Description	Commentaire
1	Pilotage de l’intervention	Indique les informations en lien avec le pilotage de l’intervention et le catalogue utilisé.
2	Type de paramètre en entrée	Indique le type de paramètre en entrée.
3	Image Modified	Indique que le paramètre en entrée provient du catalogue utilisé par l’intervention.
4	Image Modified	Affiche l’information d’un paramètre en entrée enfant.
5	Pilotage du paramètre en entrée	Indique les informations à propos du pilotage du paramètre en entrée.
6	Image Modified	Lorsqu’il n’est pas grisé, indique la présence d’un paramètre en entrée enfant.
7	Actions	Présente les boutons des actions possibles à effectuer sur les paramètres en entrée (déplacer, modifier et supprimer).

Pilotage des paramètres des rapports

Cette section explique comment piloter les paramètres d'un rapport (disponible dans le Dossier patient électronique), c'est-à-dire les éléments qui figurent sur certains rapports générés par Cristal-Net : le code DT, le DIC, le logo et le nom du rapport.

1. Dans le menu principal de Cristal-Net, cliquer sur ADMIN. CRISTALNET > Rapports / Paramètres > Gestion des paramètres des rapports.

2. Dans la fenêtre qui s’affiche, sélectionner IPLAN dans la liste déroulante Gestion des paramètres de rapport, puis sélectionner la fiche clinique à paramétrer dans la liste déroulante Rapport.
   Info : Le nom de la fiche clinique correspond à celui inscrit lors de la création ou de la modification de celle-ci.

   Image Modified

3. Dans la colonne Valeur, cliquer sur la valeur qui doit être modifiée. Elle est alors surlignée en jaune et se retrouve dans le champ texte en bas à droite.

4. Dans ce champ texte, modifier la valeur.

5. Cliquer sur Modifier.

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