Fiche clinique – Soins intensifs

Mise à jour : Neptune 23.2.00
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Introduction

La fiche clinique peut offrir aux utilisateurs plusieurs sections qui présentent des observations liées aux interventions du plan de soins, à des données cliniques centralisées (DCC) ou présentées sous forme de questions/réponses. La fiche clinique peut être utilisée par toutes les unités de soins puisqu’elle s’adapte aussi bien aux soins généraux qu’aux soins critiques spécialisés et surspécialisés, car on peut y retrouver des éléments à documenter qui sont adaptés à ces spécialités et surspécialités.

La fiche clinique n’est pas limitée aux soins critiques et peut être utilisée pour différents secteurs de pratique et types de clientèles. Il est en effet possible de l’adapter si les sections de la fiche et les interventions à documenter ne répondent pas aux besoins d’un milieu. Par exemple, pour une fiche clinique utilisée sur une unité de soins régulière, il serait possible de retirer la section permettant le dépistage du délirium (ICDSC) qui est spécifique à la clientèle des soins critiques.

Une description des sections de la fiche clinique ainsi que des exemples concrets d'éléments pouvant y être documentés sont présentés dans le tableau qui suit. Pour en savoir davantage sur la fiche clinique, consulter la page Fiche clinique de soins infirmiers.

Remarque : Les descriptions qui suivent sont à titre d’exemple et peuvent varier d’un établissement à l’autre.

	Titre de la section	Type de section	Description	Exemples d'éléments pouvant être documentés
1	Tableau de bord		Cette section permet aux intervenants de voir rapidement les paramètres vitaux essentiels à leur prise de décision, c’est-à-dire les signes vitaux, la diurèse de l’usager, les perfusions et les ingesta et excreta. Ces données peuvent être présentées sous forme de graphique ou de tableau. Pour en apprendre davantage sur le tableau de bord, voir la page Tableau de bord de la fiche clinique.	Le tableau de bord permet la consultation des éléments suivants : Paramètres vitaux pour toute clientèle Paramètres vitaux pour la clientèle de soins critiques Diurèse de l’usager Perfusions avec ou sans médicaments/additifs Ingesta et excreta par période et cumulatif de la journée
2	Monitoring cardiaque	Questions/réponses	La section Monitoring cardiaque permet de documenter le rythme cardiaque de l’usager ainsi que les différentes mesures qui y sont liées (PR, QRS et QTC). Il est aussi possible d’y documenter les arythmies de l’usager lors de la revue d’alarmes réalisée par l'infirmière.	Mesures PR Arythmie (fibrillation auriculaire, arythmie sinusale, etc.)
3	Profil hémodynamique	Données cliniques centralisées	Cette section permet de documenter les signes vitaux des usagers. Pour faciliter la saisie de l’utilisateur en contexte de soins critiques, les signes vitaux généraux et de soins critiques s’affichent tous deux dans cette section. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Signes vitaux.	Pression artérielle Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire Pression intracrânienne mesurée avec capteur cérébral
4	Évaluation neurologique - État de conscience et signes neurologiques	Données cliniques centralisées	Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter l'état de conscience et les signes neurologiques de l’usager. Ces évaluations permettent entre autres de repérer rapidement l'évolution neurologique d’usagers ayant des atteintes cérébrales. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – État de conscience et signes neurologiques.	Dimension et réaction des pupilles Force musculaire Échelle de coma de Glasgow État de conscience
5	Évaluation neurologique - Vigilance-agitation (Richmond)	Données cliniques centralisées	Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS). Cette échelle permet d'évaluer le niveau de vigilance et d'agitation des usagers. Elle présente des cotes positives (entre 1 et 4) pour évaluer le niveau d'agitation d’un usager et des cotes négatives (entre -1 et -5) pour évaluer son niveau de conscience. Le niveau 0 représente un usager dont le comportement et le niveau de conscience sont normaux, soit un usager éveillé et calme. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS).	Échelle de vigilance-agitation de Richmond
6	Évaluation neurologique - Délirium	Données cliniques centralisées	Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de dépistage du délirium Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), qui est spécifique à la clientèle des soins critiques. Cette échelle, qui comporte huit symptômes à évaluer, permet de repérer rapidement les symptômes de délirium des usagers et de mettre en place les actions appropriées selon le résultat obtenu. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Échelle de dépistage du délirium (ICDSC).	Dépistage du delirium pour une clientèle de soins critiques. Voici les symptômes évalués : Altération du niveau de conscience Inattention Désorientation Hallucinations, illusions, psychose Agitation psychomotrice ou ralentissement Humeur ou discours inappropriés Perturbation du cycle d'éveil et de sommeil Fluctuation des symptômes
7	Évaluation de la douleur	Données cliniques centralisées	Cette section permet l'évaluation de la douleur pour les usagers qui sont en mesure de s’exprimer (PQRSTUI) et pour d’autres qui ne le sont pas (CPOT). Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir les pages DCC – Évaluation de la douleur – CPOT et DCC – Évaluation de la douleur – PQRSTUI.	Évaluation de la douleur à l’aide du PQRSTUI, pour tout type de clientèle Échelle de la douleur pour les patients de soins critiques Critical Care Pain Observation (CPOT)
8	Évaluation et soins respiratoires	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les résultats des évaluations infirmières, les traitements ainsi que les soins liés à la respiration de l’usager.	Trachéostomie Tube endotrachéal Évaluation clinique respiratoire Ventilation mécanique Exercices de la toux
9	Cathéters	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les différents dispositifs d’accès utilisés pour traiter l’usager.	Canule artérielle Dispositif d’accès veineux central Dispositif d’accès veineux périphérique court Cathéter d’analgésie périmédullaire et bloc nerveux
10	Perfusions	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les perfusions de médicaments en continu et les solutés des usagers.	Soluté : NacL 0.9 %, DW5 %, Lactate Ringer, etc. Médication en perfusion continue : pantoprazole, chlorure de potassium (sous forme d’additif), midazolam, insuline, etc.
11	Signes neurovasculaires	Données cliniques centralisées	Cette section permet l'évaluation des signes neurovasculaires des usagers. En observant différents signes, l’intervenant est en mesure de déterminer si une bonne perfusion sanguine est présente pour les différents membres évalués. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Signes neurovasculaires.	Évaluation des signes neurovasculaires pour les membres supérieurs et inférieurs ainsi que les lambeaux : Coloration Remplissage capillaire Pouls Œdème Douleur Aspect Température Motricité Saturation (%) Sensibilité
12	Évaluation abdominale	Questions/réponses	Cette section permet de documenter les résultats de l'évaluation abdominale réalisée par l’infirmière.	Inspection Auscultation Palpation
13	Alimentation	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’alimentation de l’usager.	Dispositif d’administration entérale Nutrition entérale Nutrition parentérale Irrigation des dispositifs Bilan alimentaire
14	Élimination	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’élimination de l’usager.	Suivi des selles Stomie intestinale Sonde urinaire Tube de drainage gastrique
15	Drains	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les drains de l’usager.	Drain thoracique Drain lombaire Drain péricardique Drain de néphrostomie Drain et irrigation de drains
16	Bilan ingesta-excreta	Données cliniques centralisées	Cette section permet de documenter les ingesta et excreta de l’usager à chaque quart de travail, et ce, pour une période de 24 heures. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Bilan ingesta-excreta.	Ingesta Excreta Irrigation
17	Traitements	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les différents traitements de l’usager.	Plaies de l’usager Pansements et changement de pansements Matériel de compression Brûlures
18	Mobilité	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec la mobilité de l’usager.	Alternance des positions de l’usager Position du lit Mobilisation de l’usager Matériel d’immobilisation Surface thérapeutique
19	Hygiène	Liée à des interventions du plan de soins	Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’hygiène de l’usager.	Hygiène corporelle et buccodentaire Entretien de la barbe Lavage des cheveux
20	Poids-Taille	Données cliniques centralisées	Cette section permet de documenter des mesures de poids et de taille ainsi que d’accéder aux courbes de croissance. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Poids-Taille.	Gain/perte de poids (kg) Indice de masse corporelle Tour de taille (cm) Périmètre crânien (cm)

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