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Astuce |
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Mise |
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à jour : Kepler 20.2.00 |
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Mise en contexte
Lors de l'hospitalisation d'un usager en milieu hospitalier, le personnel infirmier doit documenter les observations et les évaluations faites, mais aussi les actions posées auprès de l'usager. La fiche clinique est un outil qui permet de saisir tous ces éléments. Elle est liée aux interventions prescrites dans l'Image patient du Plan de soins (iPlan). Certaines des observations que l’utilisateur doit documenter peuvent d'ailleurs être alimentées par les données saisies et prescrites par l’intermédiaire des interventions contenues dans Image patient. Ceci facilite le travail de l'infirmière en lui évitant une double saisie des informations et diminue aussi les risques d'erreur et de préjudice à l'égard de l’usager.
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Avertissement : Prendre note que dans cette page, tous les exemples proviennent du secteur des soins intensifs, pour lequel la fiche clinique a été créée initialementpuisque le projet pilote en cours se déroule dans une unité de soins critiques.
Accéder à la fiche clinique
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Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Formulaires. Effectuer la mise en contexte de l’usager.
Cliquer sur Fiche clinique USI.
Option 2
Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.
Cliquer sur l'onglet Formulaires. La liste des formulaires s’affiche.
Cliquer sur Fiche Clinique USI.
Option 3
Remarque : Pour utiliser cet accès, il est nécessaire qu’une fiche clinique ait déjà été créée (existe déjà) pour l’usager mis en contexte.
Dans le menu principal de Cristal-Net, sélectionner iPlan > Dossier patient puis effectuer la mise en contexte de l’usager.
Sous l’onglet Image patient, dans la boîte de données Formulaires, cliquer sur Fiche clinique USI en cours.
Info : Seule la fiche clinique la plus récente s’affiche dans cette boîte de données.
Option 4
Fiche clinique
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Dans le Détail usager, sélectionner l’onglet Fiche clinique USI pour accéder au tableau de bord de la fiche clinique
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Cliquer sur Accéder à la fiche clinique USI.
Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.
Option 5
Dans un écran de l’ancienne navigation de Cristal-Net, cliquer sur l’icône du Sommaire patient. L’accès au sommaire patient est centralisé. Il est donc possible d’y accéder à partir de n’importe quel module du dossier clinique informatisé Cristal-Net.
Dans la fenêtre sommaire qui s’affiche, cliquer sur l’icône du tableau de bord située à l’extrême droite.
Cliquer sur Accéder à la fiche clinique USI.
Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.
Option 6
Dans une liste d’usagers, cliquer sur l’icône dans la colonne du sommaire de l’usager ou dans la fenêtre de consultation rapide.
Dans la fenêtre sommaire qui s’affiche, cliquer sur l’icône du tableau de bord située à l’extrême droite.
Cliquer sur Accéder à la fiche clinique USI.
Dans l'écran de consultation, cliquer sur le statut de la fiche clinique désirée.
Fiche clinique
Le premier écran de consultation de la fiche clinique propose deux onglets : Épisode de soins et Historique. Si une ou plusieurs fiches cliniques existent déjà pour l’usager mis en contexte, elles seront disponibles sur cet écran et répertoriées par statut.
Info : Ce mode de consultation de la fiche clinique est dynamique et propose des filtres et un tri qui demeurent actifs même lorsque la fiche clinique n’est disponible qu’en mode consultation (statut Publiée au DPE).
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Pour toute fiche clinique, il existe trois statuts possibles et chaque fiche clinique affiche la date à laquelle elle a été créée.
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Statut | Description |
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Représente la fiche clinique créée pour la journée courante. Cliquer sur le bouton permet deconsulter et de modifier les observations saisies dans la fiche clinique. | |
Représente la fiche clinique créée la veille de la date courante. Cliquer sur le bouton permet de consulter et de modifier les observations saisies dans la fiche clinique. | |
Au-delà d’un délai de 48 h, la fiche clinique est publiée au Dossier patient électronique (DPE) de l’usager. Cliquer sur le bouton permet uniquement de consulter les observations saisies dans la fiche clinique. |
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Les interventions saisies et planifiées dans le plan de soins de l’hospitalisation en cours peuvent être consultées dans cette section et permettent ainsi à l’utilisateur d’avoir une vue d’ensemble des interventions planifiées.
Info : Il est impossible de modifier ou de supprimer l’une des ces interventions à partir de la fiche clinique.
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Description | Commentaire | |
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1 | Statut de l'intervention dans le plan de soins | Permet de visualiser le statut Suspendu (triangle orange) de l’intervention. |
2 | Interventions du plan de soins | Permet de visualiser les différentes interventions du plan de soins liées à cette section. |
3 | Précisions liées à l'intervention | Affiche les éléments qui permettent d'apporter des précisions quant aux interventions du plan de soins. |
4 | Périodicité | Affichela planification associée aux interventions du plan de soins. |
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Cette section est consacrée à la documentation des observations, des résultats d'évaluation, des actions, des traitements, des interventions, etc. que l’utilisateur a réalisés auprès de l'usager. Différentes options de tri et de filtres permettent d'améliorer la navigation et la recherche dans la documentation.
Selon que la fiche clinique peut encore être modifiée ou non, l'écran diffère. Lorsque seule la consultation est possible, certaines options d’action ne sont pas disponibles. Ces actions sont détaillées plus bas dans cette page.
Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis plus de 48 h | Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis moins de 48 h
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Description
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Commentaire
Filtres
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1
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Intervention
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Le menu déroulant permet de sélectionner l’une des interventions documentées saisies pour l’usager mis en contexte.
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2
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Éléments
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Le menu déroulant permet de préciser la demande et de n’afficher que l'élément sélectionné, en lien avec l’intervention choisie.
Info : Ce menu n’est activé que si une intervention a été au préalable sélectionnée.
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3
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Réinitialise les filtres. Toutes les observation saisies s’affichent à nouveau dans la section.
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4
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Permet d’inverser l’ordre d’affichage des observations. Par défaut, la documentation la plus récente est celle affichée en premier.
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page.
Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis plus de 48 h | Capture d'écran de la section pour une fiche clinique créée depuis moins de 48 h
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| Description | Commentaire | |
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Filtres | 1 | Intervention | Le menu déroulant permet de sélectionner l’une des interventions documentées saisies pour l’usager mis en contexte. |
2 | Éléments | Le menu déroulant permet de préciser la demande et de n’afficher que l'élément sélectionné, en lien avec l’intervention choisie. | |
3 | Réinitialise les filtres. Toutes les observation saisies s’affichent à nouveau dans la section. | ||
4 | Permet d’inverser l’ordre d’affichage des observations. Par défaut, la documentation la plus récente est celle affichée en premier. | ||
5 |
| Permet de voir plus ou moins de résultats à l'écran ou d'améliorer la lisibilité en ajustant la hauteur des lignes. Il existe trois hauteurs de lignes possibles : : Hauteur maximale, qui permet d’espacer au maximum les lignes et, par conséquent, d’en voir moins. : Hauteur normale, qui est la hauteur par défaut. : Hauteur minimale, qui rapproche davantage les lignes et permet, par conséquent, d’en voir plus. | |
6 | Observations | Présente une vue résumée des informations saisies.
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67 | Chevron | Permet d’afficher une vue structurée des observations saisies. Il est aussi possible de visualiser le nom de l’utilisateur qui a créé l’observation, suivi de son code réseau. |
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Les sections au format « questions / réponses » se présentent différemment de celles liées aux interventions du plan de soins. En effet, pour le format « questions/réponses », seule la section Documentation des observations s’affiche car il n’y a pas de lien avec le plan de soins pour ce type de section. Le fonctionnement de cette section est le même que celui présenté dans Section liée au plan de soins.
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Section liée à des DCC
Certaines DCC sont répertoriées dans la Fiche clinique où elles peuvent donc être complétées puis consultées. L’affichage de ces données cliniques centralisées en mode consultation diffère selon chaque DCC.
Liste des DCC accessibles à la consultation dans la Fiche clinique :
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Dès qu’une intervention a été saisie dans le plan de soins de l’usager, l’utilisateur peut, dans la section Documentation des observations, cliquer, selon son besoin, sur l’un des deux boutons : Ajouter une observation ou Suivi des interventions du plan de soins.
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Remarque : Si aucune intervention n’a été saisie dans le plan de soins, seul le bouton Ajouter une observation est disponible. De plus, quand la fenêtre de saisie s’affiche, l’onglet Interventions du plan de soins ne permet aucune saisie.
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Quel que soit le choix de l’utilisateur, les fenêtres de saisie qui s’affichent présentent les deux mêmes onglets, Interventions du plan de soins et Autres interventions. Cependant, seul l’onglet Autres interventions a le même comportement. Car le premier onglet, lui, est spécifique à chacun des boutons et ses particularités seront expliquées dans les sections suivantes.. Car le premier onglet, lui, est spécifique à chacun des boutons et ses particularités seront expliquées dans les sections suivantes.
Info: Pour chacun des boutons, il est possible de distinguer rapidement des interventions qui ont le même libellé. Pour y parvenir, des paramètres en entrée peuvent être affichés à la suite du nom de l’intervention. Cet affichage est configuré par les pilotes de l'établissement.
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« Autres interventions »
En utilisant l'onglet Autres interventions, l’utilisateur sera en mesure de trouver toutes les interventions à documenter sans devoir les ajouter au plan de soins.
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une intervention qui ne nécessite pas de planification de soins, mais qu’il est pertinent de documenter;
une observation ou même une intervention réalisée sans qu’elle ait été préalablement ajoutée au plan de soins.
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Lorsque l’utilisateur sélectionne l’intervention dans la liste déroulante, celle-ci s’ajoute dans la fenêtre. L’utilisateur peut alors consigner les éléments désirés et enfin, clique cliquer sur Enregistrer pour valider l’information.
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Après avoir cliqué sur Ajouter une fiche clinique ou sur le statut de la fiche clinique déjà existante - Journée en cours ou Dernières 24 heures, l’utilisateur est dirigé vers le Tableau de bord de cette fiche. Pour documenter une observation dans une section de format « questions/réponses », cliquer sur Ajouter une observation dans la section Documentation des observations. Une fenêtre de saisie comprenant toutes les interventions à documenter apparaît. L'utilisateur peut cocher les interventions qu'il désire documenter; tous les paramètres en lien avec chacune des interventions sélectionnées s’affichent et il est alors possible de cocher le choix souhaité, de saisir ou de sélectionner les informations.
Info : Noter que les sections au format « questions/réponses » n’ont aucun lien avec le plan de soins contrairement aux sections liées aux interventions du plan de soins. C’est pourquoi l’onglet du même nom est absent.
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Remarque : Au moins un élément doit être renseigné pour valider l’enregistrement de l’observation.
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Seules les fiches cliniques dont le statut est En cours ou Dernières 24 heures peuvent être modifiées ou supprimées.
Pour procéder à une modification ou à la suppression d’une observation, l’utilisateur doit être le créateur de l’observation. Sinon, les icônes du crayon et de la corbeille ne s’affichent pas. L’affichage et la procédure sont les mêmes, qu’il s’agisse d’une section liée à des interventions du plan de soins ou d’une section au format questions/réponses. Pour les sections liées à des DCC, se référer à chacune des pages dédiées aux données cliniques centralisées.
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Description | Commentaire |
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Permet d'apporter des modifications aux observations saisies. La fenêtre de saisie s’affiche et l’utilisateur peut effectuer les modifications avant de les enregistrer. | |
| Permet de supprimer une observation. La suppression d'une observation doit être justifiée. Une fenêtre d’avertissement s’affiche quand l'utilisateur souhaite supprimer une observation et il doit sélectionner la raison de la suppression. |
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