DCC – État de conscience et signes neurologiques
- Equipe DCI Cristal-Net
Mise en contexte
Dans les milieux de soins qui ont, entres autres, des clientèles de soins en sciences neurologiques et en traumatologie, l'évaluation des signes neurologiques est fréquemment pratiquée par les intervenants. Ces évaluations permettent de repérer rapidement l'évolution neurologique des usagers souffrant d'atteintes cérébrales ou de troubles de la conscience. Une donnée clinique centralisée (DCC) comportant des évaluations spécifiques a été élaborée dans le dossier clinique informatisé (DCI) Cristal-Net pour répondre aux besoins des intervenants dans ces cas précis.
Accéder à l'évaluation des signes neurologiques
Il existe plusieurs accès possibles, développés dans la documentation de la Fiche clinique de soins infirmiers.
Description de l'évaluation des signes neurologiques
L'évaluation des signes neurologiques du DCI Cristal-Net permet de documenter les résultats de quatre évaluations différentes :
Pupilles droite et gauche (dimension et réaction)
Force musculaire
Échelle de coma de Glasgow
État de conscience
Filtres et options d’affichage
Pour en savoir plus sur les filtres et les options d’affichage, communs à l’ensemble des données cliniques centralisées (DCC), consulter https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETK2010/pages/1917235205 .
Actions sur les données cliniques centralisées
Pour découvrir les actions communes à toutes les DCC, consulter https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETK2010/pages/1917235205 .
Données spécifiques à l'évaluation des signes neurologiques
Le tableau de résultats qui se trouve dans la donnée clinique centralisée État de conscience et signes neurologiques permet de consulter les évaluations réalisées à l’aide de cet outil.
DESCRIPTION | COMMENTAIRE | |
|---|---|---|
| 1 | Heure | Affiche l'heure à laquelle l'évaluation a été réalisée. Les évaluations sont présentées par heure, de la plus récente à la plus ancienne. |
| 2 | Pupille G et Pupille D | Affiche la dimension (D) et la réaction (R) de la pupille gauche et de la pupille droite. |
| 3 | Force musculaire | Affiche la force musculaire de l’usager pour chacun de ses quatre membres :
Info : Une infobulle détaille les évaluations possibles de la force musculaire d’un membre. |
| 4 | Échelle de coma de Glasgow | Affiche le résultat pour chacune des composantes évaluée et constatée par l’intervenant et le total obtenu grâce à l’utilisation de l'échelle de coma de Glasgow. Voici les composantes de l'échelle :
Info : L’infobulle explique plus en détail ce que représente le score obtenu grâce à l'échelle de coma de Glasgow. |
| 5 | État de conscience | Affiche l'état de conscience de l’usager. |
Ajouter une évaluation
Pour documenter les résultats d'une évaluation à l’aide de l'évaluation de l'état de conscience et des signes neurologiques :
Cliquer sur Ajouter une évaluation. La fenêtre de saisie Nouvelle évaluation s’affiche.
Préciser la date et l’heure de l'évaluation. Par défaut, la date et l’heure courantes s’affichent.
Remarque : Il est impossible de saisir la date et l'heure sans utiliser le calendrier ou d'effectuer une saisie pour une évaluation future.Saisir les éléments évalués (pupilles, force musculaire, échelle de Glasgow et état de conscience) correspondant à l'état de l’usager.
Cliquer sur Enregistrer pour valider cette nouvelle évaluation ou sur Annuler pour annuler les informations saisies.
Remarque : Une fenêtre d’avertissement s’affiche lorsque l’utilisateur clique sur Annuler. Il est alors possible d’enregistrer les modifications saisies, de ne pas les enregistrer et de retourner à la page d’accueil Évaluation neurologique ou d’annuler ce choix pour revenir à la fenêtre Nouvelle évaluation et aux informations saisies.
Évaluation des pupilles
L'évaluation des pupilles permet de repérer un changement dans la condition clinique d’un usager qui a des atteintes cérébrales. Elle implique l’observation de deux éléments : la dimension et la réaction. Les pupilles peuvent varier entre une myosis (diminution du diamètre de la pupille), une taille normale et une mydriase (augmentation du diamètre de la pupille de l’oeil, dilatation pathologique).
L’intervenant doit tout d’abord observer la taille de la pupille de l’usager sans lumière et noter la dimension. Ensuite, il évalue le réflexe photomoteur en dirigeant une lumière de la joue de l’usager vers sa pupille. Si la pupille réagit, l’intervenant indique ( + ) pour positif et dans le cas contraire, il sélectionne ( - ) pour négatif. L’intervenant doit porter une attention accrue à l'égalité des pupilles.
| Éléments | Description |
|---|---|---|
1 | Dimension | Permet de sélectionner, à l’aide d’une liste déroulante, la dimension mesurée au préalable. La dimension de la pupille varie de 1 à 9 mm. |
2 | Réaction | Positive ( + ) : Signale une réaction de la pupille à la lumière. |
Négative ( - ) : Signale une absence de réaction de la pupille à la lumière. | ||
3 | Vous devez remplir tous les champs. | Un message s’affiche si l’intervenant tente d’enregistrer l'évaluation sans avoir totalement complété la section de l'évaluation des pupilles. |
Évaluation de la force musculaire
Pour évaluer les forces musculaires d’un usager, l’intervenant doit procéder à une comparaison entre les deux côtés (gauche et droit) de chacun des membres supérieurs et/ou des membres inférieurs.
Quel que soit le membre évalué, les choix de sélection pour l'évaluation de la force musculaire restent les mêmes :
Vigoureuse (V)
Modérée (M)
Faible (F)
Absente (A)
Non évaluable (NÉ)
Remarque : L'intervenant peut réaliser séparément l'évaluation de la force musculaire des membres supérieurs et des membres inférieurs. Les deux côtés doivent en revanche être renseignés pour que les données puissent être enregistrées.
Échelle de coma de Glasgow
L'échelle de coma de Glasgow est utilisée pour documenter les altérations du niveau de conscience causées par une atteinte cérébrale. Il y a trois composantes typiques à évaluer pour cette échelle, soit l’ouverture des yeux (Y), la réponse verbale (V) et la réponse motrice (M). L'intervenant doit attribuer une cote à chacune des composantes, basée sur les meilleures réactions de l’usager. Le résultat peut varier entre un score minimal de 3 (coma) et un score maximal de 15 (alerte).
Info : Les trois composantes doivent avoir été renseignées pour pouvoir procéder à l’enregistrement de l'évaluation.
Cliquer sur l’infobulle située après le titre de la fenêtre de saisie permet l’affichage de la fenêtre Description des scores de l'échelle de Glasgow où sont détaillées chacune des réponses possibles pour les trois composantes.
| Composante | Cotation | Réponse | Description |
|---|---|---|---|---|
1 | Ouverture des yeux (Y) | 4 | Spontanée | L'usager a les yeux ouverts ou les ouvre spontanément à l’arrivée de l’intervenant. |
3 | À l’appel ou à la parole | Une stimulation verbale est nécessaire pour que l’usager ouvre les yeux. | ||
2 | À la douleur | Une stimulation douloureuse est nécessaire pour que l’usager ouvre les yeux. | ||
1 | Aucune | L'usager garde les yeux fermés malgré toute stimulation verbale ou douloureuse. | ||
2 | Réponse verbale (V) | 5 | Orientée | L'usager peut nommer le mois ou l’année en cours, le lieu où il se trouve. Il reconnaît les proches à son chevet. |
4 | Confuse | L'usager s'exprime avec des phrases cohérentes, mais au moins une réponse ne l’est pas. | ||
3 | Inappropriée | L'usager s’exprime avec des phrases ou des segments complets, sans réponses cohérentes. | ||
2 | Incompréhensible | L'usager gémit, grogne ou marmonne de manière incompréhensible. | ||
1 | Aucune | L'usager n'émet aucun son malgré toute stimulation verbale et douloureuse. | ||
1T | Aucune - Tube endotrachéal | L'usager n'émet aucun son malgré toute stimulation verbale et douloureuse. Présence d’un tube endotrachéal. | ||
3 | Réponse motrice (M) | 6 | Commandes simples | L'usager répond de façon adéquate et constante à des commandes simples. |
5 | Localisation de la douleur | L'usager ne répond pas aux commandes ni aux stimulations douloureuses (pincement des trapèzes, pression du lit des ongles, pression supraorbitaire). Il arrive à localiser une douleur provoquée par un appareil (collier cervical ou tube endotrachéal). | ||
4 | Retrait | L'usager réagit par un réflexe de retrait ou un mouvement d'évitement. | ||
3 | Décortication | À la suite d'une stimulation douloureuse, l'usager fléchit les bras (ou un seul) vers le thorax en serrant les points et en pointant les pieds. | ||
2 | Décérébration | À la suite d'une stimulation douloureuse, l'usager tend les bras (ou un seul) au niveau du coude et tourne les poignets (ou un seul) vers l’extérieur. | ||
1 | Aucune | L'usager ne fait aucun mouvement malgré toute stimulation douloureuse. |
Évaluation de l'état de conscience
L'évaluation de l'état de conscience présente six niveaux de conscience différents.
Niveau | Description |
|---|---|
Alerte | Usager conscient, qui est orienté dans les 3 sphères (temps, lieu, personne). |
Agité - confus | Usager qui bouge constamment, crie et est désorienté. |
Somnolent | Usager qui a besoin de stimulation verbale pour s'éveiller. |
Stuporeux | Usager léthargique, qui a besoin de stimulation vigoureuse pour s'éveiller ou fournir une réponse et dont le discours contient des mots incompréhensibles. |
Comateux | Usager qui présente un Glasgow inférieur ou égal à 8. |
Sous sédation | Usager sous médication qui entraîne une sédation profonde. |
Modifier une évaluation
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