Q et R – Sommaire d'hospitalisation (SH)
Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) est le porteur du dossier Sommaire d'hospitalisation et la RAMQ (pour le Dossier santé Québec (DSQ)), le CDO – Cristal-net et le CDO-I (interopérabilité) en sont les parties prenantes. Les travaux de développement ont débuté au début de 2018 et un projet pilote a été mis en place en décembre 2018 au CHU de Québec. Dans la portée initiale de la demande définie par le MSSS, le CDO Cristal-Net a émis des réserves quant à certains éléments manquants. Ces réserves ont été confirmées dans le rapport émis par le CHU de Québec suite au projet-pilote.
Une nouvelle sous-table clinique a été mise en place pour revoir ces irritants, tels que l'usage du référentiel CIM-10 et le statut du document préliminaire absent du DSQ.
Nous vous invitons à consulter la documentation SH sur notre base de connaissances :
DPE – Sommaire d'hospitalisation (SH)
DSQ – Domaine Sommaire d'hospitalisation (SH)
Vous pouvez également suivre l'avancement du projet SH sur cette page /wiki/spaces/SPSUIVIDVP/pages/525566553, si vous détenez les droits requis. Sinon, vous pouvez contacter votre chargé de projet.
1 - Lors de la mise à jour d'un sommaire d'hospitalisation (SH), va-t-il réapparaître dans la liste de préanalyse?
Une fois le SH traité dans le module Préanalyse (envoyé ou non-envoyé), il disparaît complètement de la liste.
La fonctionnalité de préanalyse sert principalement à permettre l'envoi rapide d'un premier SH minimalement rempli. Cette fonctionnalité respecte donc la recommandation du Collège des médecins d'envoyer le SH dans les premiers 72 h suivant le départ de l'usager.
La suite du processus d'envoi du SH est complètement transparent et intégré au processus d'analyse de dossier de l'archiviste.
2 - Quel est le pourcentage de dossiers complétés au CHU?
De ce que nous connaissons de l'état actuel au CHU de Québec, et selon les sections obligatoires demandées par la RAMQ, au moins 50 % des dossiers sont complets.
3 - Qu'arrive-t-il lorsque le SH n'est pas complet?
La notion de « complet » (analyse de dossier terminée) n'est pas la même pour le Dossier santé Québec (DSQ) (champs obligatoires) et l'établissement.
Pour ce qui est du SH numérisé, il n'est pas envoyé au DSQ lors de la préanalyse. Il est traité et envoyé lorsque l'analyse de dossier faite par l'archiviste médicale est complète.
En ce qui concerne le SH structuré, si le dossier est incomplet du point de vue des archives, mais que les champs obligatoires (DSQ) sont présents (dx d'admission, dx principal, orientation au départ et signature), le SH est envoyé au DSQ.
4 - Est-ce que le SH structuré est complété par le médecin?
Tous les utilisateurs possédant les accès requis (médecin, résident, archiviste, etc.) pourront ajouter des informations sur le SH.
L'accès à la signature, qui permet l'envoi au Dossier santé Québec (DSQ), est un accès différent, qui peut être octroyé à des utilisateurs plus restreints, comme les médecins.
L'établissement est autonome en ce qui concerne l'octroi des accès.
5 - Est-ce le même format de SH structuré dans le DPE?
Oui, le format du SH structuré respecte le format du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Le SH est généré en format PDF dans le Dossier patient électronique (DPE) et le Dossier santé Québec (DSQ) lors de la signature.
6 - Pour le SH structuré, d'où provient la liste des dossiers de la préanalyse?
Il n'y a pas de préanalyse pour le SH structuré.
Le SH structuré permet de détecter automatiquement les champs obligatoires exigés par le Dossier santé Québec (DSQ). Il est donc possible, à la signature du médecin, d'effectuer un premier envoi dans les 72 h sans avoir une ressource dédiée à la préanalyse.
7 - Est-ce que le médecin peut envoyer le sommaire d'hospitalisation au Dossier santé Québec (DSQ) sans qu'il ait été analysé par les archivistes?
SH structuré : Oui, si les champs obligatoires sont présents à la signature du médecin.
SH numérisé : Non, l'envoi au DSQ est intégré au processus de l'archiviste.
Le médecin n'a pas à se préoccuper directement de l'envoi au DSQ. L'envoi du SH au DSQ est intégré dans les processus, donc transparent pour le médecin.
8 - Est-ce que le médecin peut faire une recherche de diagnostic à l'aide d'abréviations pour remplir la feuille sommaire?
La recherche par abréviation n'est actuellement pas possible. Ce point n'a pas été inclus dans la portée initiale de la demande définie par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).
Une configuration de favoris par utilisateur est toutefois possible pour retrouver plus rapidement les diagnostics les plus couramment utilisés.
Les référentiels des diagnostics sont actuellement en révision par la sous-table clinique du MSSS. Le besoin d'une recherche à l'aide d'abréviations est très pertinent. Il a été pris en note par le CDO – Cristal-Net et sera soumis à la sous-table clinique.
9 - À quel endroit voit-on la date du dernier envoi de la feuille sommaire au Dossier santé Québec (DSQ)? Est-ce qu'on voit quelque chose lors de l'analyse par l'archiviste?
On ne voit pas la date du dernier envoi dans le Dossier patient électronique (DPE), mais elle est disponible dans le module de consultation du DSQ. La journalisation de toutes les actions posées est conservée dans la base de données. Et dans le DPE, il y a un indicateur visuel qui permet de voir le statut de l'envoi au DSQ.
Outre cet indicateur visuel d'envoi au DPE, l'archiviste n'a pas d'action spécifique à faire pour effectuer un envoi au DSQ car cette action est intégrée aux processus de l'archiviste. Lorsque le statut d'un dossier passe à «Complet», lors de l'analyse de dossier, l'envoi au DSQ est enclenché.
10 - Les médecins peuvent-ils bloquer l'envoi direct au Dossier santé Québec (DSQ)?
SH numérisé : L'envoi au DSQ est géré exclusivement par les archivistes.
SH structuré : Afin d'éviter une action supplémentaire de la part du médecin, l'envoi au DSQ du SH structuré a été intégré dans le processus de signature du médecin. Cette signature est toutefois géré par des droits d'accès. Il serait donc possible de bloquer la signature et ainsi bloquer l'envoi au DSQ pour ces SH.
11 - Est-ce que le médecin peut écrire en texte libre pour que l'archiviste inscrive le code par la suite?
Ce besoin n'a pas été demandé au CDO Cristal-Net lors de la réalisation du projet. La sous-table clinique du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) se penchera sur cette demande.
12 - A-t-on besoin de renumériser lors d'ajout d'une note? Quand on demande au médecin de fournir des informations dans le sommaire numérisé, il va faire des éditions directement à l'écran, on ne numérise pas à nouveau. Est-ce qu'on va pouvoir voir ces changements dans le Dossier santé Québec (DSQ)?
Il n'est pas nécessaire de numériser à nouveau le document. L'ajout d'information sur la feuille sommaire se fait en mode édition à même le Dossier patient électronique (DPE).
Le PDF présent dans le DPE est le même que celui qui se retrouve au DSQ, incluant les éditions faites sur celui-ci.
13 - Combien de fois peut-on envoyer un document au Dossier santé Québec (DSQ)?
Le nombre de versions qu'il est possible d'envoyer au DSQ est illimité.
14 - Dans le Dossier santé Québec (DSQ), on peut voir les envois et les mises à jour. Par contre, l'accès au DSQ est limité. Considérant que les archivistes n'ont pas accès au DSQ, avez-vous pensé à une façon de valider si l’envoi a bien été effectué?
L'archiviste peut déjà valider dans la fonctionnalité Problèmes du DPE si des problèmes sont survenus lors de l'envoi du SH au DSQ. L'archiviste peut donc facilement visualiser et régler le problème.
15 - Pour les envois au Dossier santé Québec (DSQ), est-ce des personnes en copie sont avisées? Donc l'envoi au DSQ ne nous enlève pas la tâche de faire parvenir l'information au médecin de famille?
Il n'y a pas actuellement de notifications automatiques envoyées aux personnes en copie. Cette fonctionnalité devait faire partie du projet SNDÉ (système de notification et de distribution électronique) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), lequel est en cours d’analyse. Il est prévu que ce système notifie et envoie le SH aux personnes en copie, de même qu'au médecin de famille de l'usager. Ce processus permettra notamment d'éliminer les envois manuels.
16 - Est-ce que le SH structuré sera interfacé avec Med-Écho?
Ce point n'a pas été inclus dans la portée initiale du projet défini par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).
Cristal-Net serait toutefois en mesure de faire une interopérabilité bidirectionnelle avec n'importe quel système.
Ce point sera adressé par la sous-table clinique SH du MSSS.
17 - Est-ce que la liste de la fonctionnalité de préanalyse est dynamique, ou doit-elle être complétée manuellement?
Elle est dynamique. Dès qu'un document a été numérisé et est identifié comme un sommaire d'hospitalisation, ou qu'une transcription médicale de type SH est reçue, la liste se met à jour automatiquement avec la nouvelle information.
18 - Avez-vous prévu quelque chose lorsque le document est envoyé et qu'on réalise après qu'on a commis une erreur? Comment rattraper les erreurs qui vont se retrouver au Dossier santé Québec (DSQ)?
En tout temps, il est possible de modifier le sommaire d'hospitalisation. Cela se traduit par une version amendée au DSQ. Tant que le dossier n'a pas été finalisé par l'archiviste, il est possible de le modifier. L'annulation d'un SH au DSQ peut également se faire, si nécessaire.
19 - Est-ce que plus d'un utilisateur peut modifier le sommaire d'hospitalisation d'un même patient? Par exemple, un étudiant, un résident et un médecin?
Oui, c'est possible. Tous les utilisateurs qui ont les droits de modification (médecin, résident, archiviste (par acte délégué)) pourront ajouter des informations sur le SH. L'établissement est autonome en ce qui concerne l'octroi des accès.
20 - Lorsque le médecin fait sa feuille sommaire papier et qu'ensuite on numérise, est-ce qu'il y a une analyse préliminaire pour voir si la feuille va partir ou pas, par exemple, pour déterminer si la feuille est lisible ou non?
C'est le même processus que le processus papier. Il faut s'assurer que les sections obligatoires sont complétées et que la feuille est signée par le médecin pour que le document soit envoyé au Dossier santé Québec (DSQ). C'est à l'établissement de prendre une décision concernant l'envoi d'un document lisible ou non.
21 - Est-ce que les codes du CIM-10 sont utilisés?
Oui, le nom du référentiel, le code et le libellé du diagnostic sont envoyés au Dossier santé Québec (DSQ) en format structuré.
Toutefois, seul le libellé apparaît sur le PDF pour éviter de surcharger le document.
22 - En mode structuré, le texte libre n'est pas permis, on risque donc d'envoyer des sommaires qui ne correspondent pas nécessairement à la réalité parce que le médecin doit choisir un diagnostic qui existe dans la CIM-9?
Ce point n'est pas inclus dans la portée initiale de la demande définie par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Ce point a toutefois été soulevé par le projet pilote et sera adressé par la sous-table clinique SH. Il est effectivement important d'offrir une saisie de diagnostic qui soit facile et flexible. C'est l'orientation qui est visée par le CDO–Cristal-Net.
23 - Est-ce le plan thérapeutique infirmier (PTI), par exemple la feuille sommaire d'hospitalisation, peut être modifié par d'autres utilisateurs?
Oui, tout utilisateur ayant les accès requis peut faire des modifications dans le PTI.
Étant certifié par l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), le PTI respecte les normes d'usage définies.