Fiche clinique – Soins intensifs

Introduction

La fiche clinique du secteur des soins critiques offre par défaut 16 sections qui présentent des observations liées aux interventions du plan de soins, à des données cliniques centralisées (DCC) ou présentées sous forme de questions/réponses. Cette fiche peut être utilisée par des établissements qui offrent des soins critiques spécialisés et surspécialisés en traumatologie et en neurosciences puisqu’on y retrouve des éléments à documenter qui sont adaptés à ces spécialités et surspécialités.

La fiche clinique n’est toutefois pas limitée aux soins critiques et peut être utilisée pour différents secteurs de pratique et types de clientèles. Il est en effet possible de l’adapter si les sections de la fiche et les interventions à documenter ne répondent pas aux besoins d’un milieu. Par exemple, pour une fiche clinique utilisée sur une unité de soins régulière, il serait possible de retirer la section permettant le dépistage du délirium (ICDSC) qui est spécifique à la clientèle des soins critiques.

Remarque : Pour l’instant, pour adapter la fiche clinique, la collaboration entre les experts cliniques du secteur ciblé et le CDO – Cristal-Net est requise.

Une description de chacune des sections de la fiche clinique de soins intensifs ainsi que des exemples concrets d'éléments pouvant y être documentés sont présentés dans le tableau qui suit. Pour en savoir davantage sur la fiche clinique, consulter la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1411941165.

Titre de la section

Type de section

Description

Exemples d'éléments pouvant être documentés

Titre de la section

Type de section

Description

Exemples d'éléments pouvant être documentés

1

Tableau de bord

 

Cette section permet aux intervenants de voir rapidement les paramètres vitaux essentiels à leur prise de décision, c’est-à-dire les signes vitaux, la diurèse de l’usager, les perfusions et les ingesta et excreta. Ces données peuvent être présentées sous forme de graphique ou de tableau. Pour en apprendre davantage sur le tableau de bord, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1383694741 .

Le tableau de bord permet la consultation des éléments suivants :

  • Paramètres vitaux pour toute clientèle

  • Paramètres vitaux pour la clientèle de soins critiques

  • Diurèse de l’usager

  • Perfusions avec ou sans médicaments/additifs

  • Ingesta et excreta par période et cumulatif de la journée

2

Monitoring cardiaque

Questions/réponses

La section Monitoring cardiaque permet de documenter le rythme cardiaque de l’usager ainsi que les différentes mesures qui y sont liées (PR, QRS et QTC). Il est aussi possible d’y documenter les arythmies de l’usager lors de la revue d’alarmes réalisée par l'infirmière.

  • Mesures PR

  • Arythmie (fibrillation auriculaire, arythmie sinusale, etc.)

3

Profil hémodynamique

Données cliniques centralisées

Cette section permet de documenter les signes vitaux des usagers. Pour faciliter la saisie de l’utilisateur en contexte de soins critiques, les signes vitaux généraux et de soins critiques s’affichent tous deux dans cette section. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1332548786.

  • Pression artérielle

  • Fréquence cardiaque

  • Fréquence respiratoire

  • Pression intracrânienne mesurée avec capteur cérébral

4

Évaluation neurologique - État de conscience et signes neurologiques

Données cliniques centralisées

Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter l'état de conscience et les signes neurologiques de l’usager. Ces évaluations permettent entres autres de repérer rapidement l'évolution neurologique d’usagers ayant des atteintes cérébrales. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1335592789 .

  • Dimension et réaction des pupilles

  • Force musculaire

  • Échelle de coma de Glasgow

  • État de conscience

5

Évaluation neurologique - Vigilance-agitation (Richmond)

Données cliniques centralisées

Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS). Cette échelle permet d'évaluer le niveau de vigilance et d'agitation des usagers. Elle présente des cotes positives (entre 1 et 4) pour évaluer le niveau d'agitation d’un usager et des cotes négatives (entre -1 et -5) pour évaluer son niveau de conscience. Le niveau 0 représente un usager dont le comportement et le niveau de conscience sont normaux, soit un usager éveillé et calme. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1332484831 .

  • Échelle de vigilance-agitation de Richmond

6

Évaluation neurologique - Délirium

Données cliniques centralisées

Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de dépistage du délirium Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), qui est spécifique à la clientèle des soins critiques. Cette échelle, qui comporte huit symptômes à évaluer, permet de repérer rapidement les symptômes de délirium des usagers et de mettre en place les actions appropriées selon le résultat obtenu. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1330486255 .

Dépistage du delirium pour une clientèle de soins critiques. Voici les symptômes évalués :

  • Altération du niveau de conscience

  • Inattention

  • Désorientation

  • Hallucinations, illusions, psychose

  • Agitation psychomotrice ou ralentissement

  • Humeur ou discours inappropriés

  • Perturbation du cycle d'éveil et de sommeil

  • Fluctuation des symptômes

7

Évaluation de la douleur

Données cliniques centralisées

Cette section permet l'évaluation de la douleur pour les usagers qui sont en mesure de s’exprimer (PQRSTUI) et pour d’autres qui ne le sont pas (CPOT). Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir les pages https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1343357427 et https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1405749926 .

  • Évaluation de la douleur à l’aide du PQRSTUI, pour tout type de clientèle

  • Échelle de la douleur pour les patients de soins critiques Critical Care Pain Observation (CPOT)

8

Évaluation et soins respiratoires

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les résultats des évaluations infirmières, les traitements ainsi que les soins liés à la respiration de l’usager.

  • Trachéostomie

  • Tube endotrachéal

  • Évaluation clinique respiratoire

  • Ventilation mécanique

  • Exercices de la toux

9

Cathéters

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les différents dispositifs d’accès utilisés pour traiter l’usager.

  • Canule artérielle

  • Dispositif d’accès veineux central

  • Dispositif d’accès veineux périphérique court

  • Cathéter d’analgésie périmédullaire et bloc nerveux

10

Perfusions

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les perfusions de médicaments en continu et les solutés des usagers.

  • Soluté : NacL 0.9 %, DW5 %, Lactate Ringer, etc.

  • Médication en perfusion continue : pantoprazole, chlorure de potassium (sous forme d’additif), midazolam, insuline, etc.

     

11

Signes neurovasculaires

Données cliniques centralisées

Cette section permet l'évaluation des signes neurovasculaires des usagers. En observant différents signes, l’intervenant est en mesure de déterminer si une bonne perfusion sanguine est présente pour les différents membres évalués. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1332548685 .

Évaluation des signes neurovasculaires pour les membres supérieurs et inférieurs ainsi que les lambeaux :

  • Coloration

  • Remplissage capillaire

  • Pouls

  • Œdème

  • Douleur

  • Aspect

  • Température

  • Motricité

  • Saturation (%)

  • Sensibilité

12

Évaluation abdominale

Questions/réponses

Cette section permet de documenter les résultats de l'évaluation abdominale réalisée par l’infirmière.

  • Inspection

  • Auscultation

  • Palpation

13

Alimentation

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’alimentation de l’usager.

  • Dispositif d’administration entérale

  • Nutrition entérale

  • Nutrition parentérale

  • Irrigation des dispositifs

  • Bilan alimentaire

14

Élimination

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’élimination de l’usager.

  • Suivi des selles

  • Stomie intestinale

  • Sonde urinaire

  • Tube de drainage gastrique

15

Drains

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les drains de l’usager.

  • Drain thoracique

  • Drain lombaire

  • Drain péricardique

  • Drain de néphrostomie

  • Drain et irrigation de drains

16

Bilan ingesta-excreta

Données cliniques centralisées

Cette section permet de documenter les ingesta et excreta de l’usager à chaque quart de travail, et ce, pour une période de 24 heures. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page https://dcicristalnet.atlassian.net/wiki/spaces/CNETI1800/pages/1335592806.

  • Ingesta

  • Excreta

  • Irrigation

17

Traitements

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les différents traitements de l’usager.

  • Plaies de l’usager

  • Pansements et changement de pansements

  • Matériel de compression

  • Brûlures

18

Mobilité

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec la mobilité de l’usager.

  • Alternance des positions de l’usager

  • Position du lit

  • Mobilisation de l’usager

  • Matériel d’immobilisation

  • Surface thérapeutique

19

Hygiène

Liée à des interventions du plan de soins

Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’hygiène de l’usager.

  • Hygiène corporelle et buccodentaire

  • Entretien de la barbe

  • Lavage des cheveux


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