Fiche clinique – Soins intensifs
- Equipe DCI Cristal-Net
Introduction
La fiche clinique peut offrir aux utilisateurs plusieurs sections qui présentent des observations liées aux interventions du plan de soins, à des données cliniques centralisées (DCC) ou présentées sous forme de questions/réponses. La fiche clinique peut être utilisée par toutes les unités de soins puisqu’elle s’adapte aussi bien aux soins généraux qu’aux soins critiques spécialisés et surspécialisés, car on peut y retrouver des éléments à documenter qui sont adaptés à ces spécialités et surspécialités.
La fiche clinique n’est pas limitée aux soins critiques et peut être utilisée pour différents secteurs de pratique et types de clientèles. Il est en effet possible de l’adapter si les sections de la fiche et les interventions à documenter ne répondent pas aux besoins d’un milieu. Par exemple, pour une fiche clinique utilisée sur une unité de soins régulière, il serait possible de retirer la section permettant le dépistage du délirium (ICDSC) qui est spécifique à la clientèle des soins critiques.
Une description des sections de la fiche clinique ainsi que des exemples concrets d'éléments pouvant y être documentés sont présentés dans le tableau qui suit. Pour en savoir davantage sur la fiche clinique, consulter la page Fiche clinique de soins infirmiers.
Remarque : Les descriptions qui suivent sont à titre d’exemple et peuvent varier d’un établissement à l’autre.
Titre de la section | Type de section | Description | Exemples d'éléments pouvant être documentés | |
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| 1 | Tableau de bord |
| Cette section permet aux intervenants de voir rapidement les paramètres vitaux essentiels à leur prise de décision, c’est-à-dire les signes vitaux, la diurèse de l’usager, les perfusions et les ingesta et excreta. Ces données peuvent être présentées sous forme de graphique ou de tableau. Pour en apprendre davantage sur le tableau de bord, voir la page Tableau de bord de la fiche clinique. | Le tableau de bord permet la consultation des éléments suivants :
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| 2 | Monitoring cardiaque | Questions/réponses | La section Monitoring cardiaque permet de documenter le rythme cardiaque de l’usager ainsi que les différentes mesures qui y sont liées (PR, QRS et QTC). Il est aussi possible d’y documenter les arythmies de l’usager lors de la revue d’alarmes réalisée par l'infirmière. |
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| 3 | Profil hémodynamique | Données cliniques centralisées | Cette section permet de documenter les signes vitaux des usagers. Pour faciliter la saisie de l’utilisateur en contexte de soins critiques, les signes vitaux généraux et de soins critiques s’affichent tous deux dans cette section. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Signes vitaux. |
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| 4 | Évaluation neurologique - État de conscience et signes neurologiques | Données cliniques centralisées | Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter l'état de conscience et les signes neurologiques de l’usager. Ces évaluations permettent entre autres de repérer rapidement l'évolution neurologique d’usagers ayant des atteintes cérébrales. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – État de conscience et signes neurologiques. |
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| 5 | Évaluation neurologique - Vigilance-agitation (Richmond) | Données cliniques centralisées | Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS). Cette échelle permet d'évaluer le niveau de vigilance et d'agitation des usagers. Elle présente des cotes positives (entre 1 et 4) pour évaluer le niveau d'agitation d’un usager et des cotes négatives (entre -1 et -5) pour évaluer son niveau de conscience. Le niveau 0 représente un usager dont le comportement et le niveau de conscience sont normaux, soit un usager éveillé et calme. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Échelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS). |
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| 6 | Évaluation neurologique - Délirium | Données cliniques centralisées | Cet onglet de la section Évaluation neurologique permet de documenter les résultats d'évaluation obtenus à l’aide de l'échelle de dépistage du délirium Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), qui est spécifique à la clientèle des soins critiques. Cette échelle, qui comporte huit symptômes à évaluer, permet de repérer rapidement les symptômes de délirium des usagers et de mettre en place les actions appropriées selon le résultat obtenu. Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Échelle de dépistage du délirium (ICDSC). | Dépistage du delirium pour une clientèle de soins critiques. Voici les symptômes évalués :
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| 7 | Évaluation de la douleur | Données cliniques centralisées | Cette section permet l'évaluation de la douleur pour les usagers qui sont en mesure de s’exprimer (PQRSTUI) et pour d’autres qui ne le sont pas (CPOT). Pour en apprendre davantage sur ces données cliniques centralisées, voir les pages DCC – Évaluation de la douleur – CPOT et DCC – Évaluation de la douleur – PQRSTUI. |
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| 8 | Évaluation et soins respiratoires | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les résultats des évaluations infirmières, les traitements ainsi que les soins liés à la respiration de l’usager. |
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| 9 | Cathéters | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les différents dispositifs d’accès utilisés pour traiter l’usager. |
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| 10 | Perfusions | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les perfusions de médicaments en continu et les solutés des usagers. |
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| 11 | Signes neurovasculaires | Données cliniques centralisées | Cette section permet l'évaluation des signes neurovasculaires des usagers. En observant différents signes, l’intervenant est en mesure de déterminer si une bonne perfusion sanguine est présente pour les différents membres évalués. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Signes neurovasculaires. | Évaluation des signes neurovasculaires pour les membres supérieurs et inférieurs ainsi que les lambeaux :
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| 12 | Évaluation abdominale | Questions/réponses | Cette section permet de documenter les résultats de l'évaluation abdominale réalisée par l’infirmière. |
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| 13 | Alimentation | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’alimentation de l’usager. |
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| 14 | Élimination | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’élimination de l’usager. |
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| 15 | Drains | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les drains de l’usager. |
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| 16 | Bilan ingesta-excreta | Données cliniques centralisées | Cette section permet de documenter les ingesta et excreta de l’usager à chaque quart de travail, et ce, pour une période de 24 heures. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Bilan ingesta-excreta. |
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| 17 | Traitements | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec les différents traitements de l’usager. |
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| 18 | Mobilité | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec la mobilité de l’usager. |
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| 19 | Hygiène | Liée à des interventions du plan de soins | Cette section permet de documenter les observations de l’infirmière, les actions qu’elle pose et les interventions qu’elle réalise en lien avec l’hygiène de l’usager. |
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| 20 | Poids-Taille | Données cliniques centralisées | Cette section permet de documenter des mesures de poids et de taille ainsi que d’accéder aux courbes de croissance. Pour en savoir davantage sur ces données cliniques centralisées, voir la page DCC – Poids-Taille. |
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